التصنيف: Blog

إذا تم إخبارك بأن لديك أورام ليفية، أو حتى تشكين في ذلك، فأنت لست وحدك. تعاني الملايين من النساء من الأورام الليفية الرحمية، وهي نموات غير سرطانية يمكن أن تظهر في الرحم أو حوله. وعلى الرغم من أن الأورام الليفية لا تهدد الحياة، إلا أن الأعراض التي تسببها مثل الدورة الشهرية الغزيرة والضغط في الحوض والانتفاخ والتعب يمكن أن تعطل الحياة اليومية بشكل كبير.

الخبر السار هو أنك لست بحاجة دائماً إلى جراحة كبرى لتشعري بتحسن. وبفضل التطورات في الطب، هناك العديد من العلاجات قليلة التوغل التي يمكن أن تساعد في علاج الأورام الليفية مع ألم أقل، وتعافٍ أسرع، ومضاعفات أقل. سواء كنت تأملين في تجنب الجراحة أو مجرد استكشاف خيارات العلاج المتاحة لك، فإن هذا الدليل يصحبك عبر خمسة خيارات حديثة وفعالة يمكنك النظر فيها.

جراحة المنظار: دقة بفتحات صغيرة

تستخدم جراحة المنظار عدة شقوق صغيرة وكاميرا لتحديد وإزالة الأورام الليفية دون الحاجة إلى شق كبير في البطن. وهي واحدة من أكثر العلاجات غير الجراحية الموصى بها، خاصة للنساء اللواتي يرغبن في الحفاظ على الخصوبة أو العودة إلى الحياة الطبيعية بسرعة.

لماذا تفضل النساء هذا؟

• ندوب أصغر
• ألم أقل
• إقامات أقصر في المستشفى
• التعافي السريع

هذا الخيار يعمل بشكل أفضل للنساء اللواتي لديهن بعض الأورام الليفية متوسطة الحجم وغالباً ما يكون جزءاً من خطة شاملة لعلاج الأورام الليفية

٢. تصلب الشريان الرحمي: تقليص الأورام الليفية بدون جراحة

تعد عملية انصمام الشريان الرحمي إجراءً موجهاً بالأشعة يعمل على سد تدفق الدم إلى الأورام الليفية، مما يؤدي إلى انكماشها مع مرور الوقت. لا تتضمن العملية أي قطع أو خياطة. يتم إدخال قسطرة صغيرة عبر الفخذ أو المعصم للوصول إلى الأوعية الدموية.

ما يمكن توقعه:

• تعود معظم النساء إلى المنزل في نفس اليوم
• تنكمش الأورام الليفية تدريجياً على مدى أسابيع أو شهور
• قد يتبع ذلك بعض التقلصات والحمى الخفيفة

الإمارات العربية المتحدة خيار مناسب إذا لم تكن تخططين للحمل وتريدين علاجاً غير جراحي مثبت الفعالية يوفر راحة طويلة الأمد

٣. استئصال الورم الليفي بالمنظار الرحمي: إزالة الأورام الليفية من الداخل

يعالج استئصال الورم الليفي بالمنظار الرحمي الأورام الليفية داخل تجويف الرحم باستخدام منظار رفيع يتم إدخاله عبر المهبل. لا توجد شقوق خارجية، وغالباً ما يتم الإجراء في غضون ساعات قليلة.

لماذا هو شائع:

• لا جروح أو ندوب
• وقت تعافي قصير
• تخفيف سريع من النزيف والضغط

هذا مثالي للأورام الليفية الصغيرة التي تسبب الدورة الشهرية الغزيرة أو الألم

٤. الموجات فوق الصوتية المركزة الموجهة بالرنين المغناطيسي: تقنية عالية بدون جراحة

يعد الموجات فوق الصوتية المركزة الموجهة بالرنين المغناطيسي أحد أحدث العلاجات غير الجراحية المتاحة. حيث يستخدم موجات صوتية مركزة لتسخين وتدمير نسيج الورم الليفي، كل ذلك تحت توجيه تصوير الرنين المغناطيسي في الوقت الفعلي.

:تشمل المزايا

• غير جراحي تماماً
• إجراء في العيادة الخارجية
• لا توقف أو غرز

بينما لا يناسب كل حالات الورم الليفي، إلا أنه خيار ممتاز للنساء الباحثات عن أحدث العلاجات غير الجراحية

٥. العلاج الهرموني: معالجة الأورام الليفية من الداخل

العلاج الهرموني لا يزيل الأورام الليفية، لكنه يساعد في السيطرة على الأعراض مثل النزيف الشديد والألم والضغط. قد يصف الأطباء حبوب منع الحمل، أو العلاجات القائمة على البروجسترون، أو مضادات الهرمون المحفز للغدد التناسلية حسب احتياجاتك.

ما يساعد في:

• إدارة أعراض الدورة الشهرية
• تقليص الأورام الليفية مؤقتاً
• تثبيت مستويات الهرمونات

يتم استخدام هذا الخيار غالباً قبل الجراحة أو للنساء اللواتي يقتربن من سن اليأس حيث يمكن أن تنكمش الأورام الليفية بشكل طبيعي

الأسئلة الشائعة: أساسيات علاج الأورام الليفية

الأفكار الختامية

العيش مع الأورام الليفية الرحمية لا يعني بالضرورة العيش مع عدم الراحة. من الجراحة بالمنظار إلى الموجات فوق الصوتية الموجهة بالرنين المغناطيسي، هناك العديد من العلاجات الفعالة والمريحة للمريض والتي تتم بأقل تدخل جراحي والتي يمكن أن تساعدك على الشعور بتحسن دون عبء الجراحة المفتوحة.

إذا كنت تعانين من أعراض الأورام الليفية، لا تؤجلي العلاج. يمكن أن تمنحك استشارة المتخصصين في أمراض النساء الوضوح والدعم وخطة علاج تناسب نمط حياتك.

أنت تستحق الراحة والرعاية المناسبة يمكن أن تجعل ذلك ممكناً

خبراؤنا

حرقة المعدة التي تعاود الظهور. ذلك الحرق المستمر في صدرك بعد تناول الطعام. مذاق حامض يرتفع في حلقك. إذا كان هذا مألوفاً لديك، فقد تكون تعاني من ارتجاع المريء، وإذا كنت تعاني أيضاً من مشاكل في الوزن، فقد يكون هناك ارتباط بين الحالتين أكثر مما تعتقد.

دعونا نستكشف كيف يترابط مرض الارتجاع المعدي المريئي والسمنة، والأهم من ذلك، كيف يمكنك أن تتولى زمام الأمور وتكسر هذه الحلقة

ما هو مرض الارتجاع المعدي المريئي؟

مرض الارتجاع المعدي المريئي هو حالة مزمنة حيث يتدفق حمض المعدة بشكل متكرر إلى المريء

يهيج هذا الارتجاع الحمضي بطانة المريء، مما يؤدي إلى أعراض شائعة مثل:

• حرقة المعدة المستمرة
• التقيؤ
• ألم في الصدر
• صعوبة في البلع
• سعال أو التهاب مزمن في الحلق

الارتجاع المريئي المعدي ليس مجرد إزعاج عابر، فمع مرور الوقت يمكن أن يسبب التهابات وأضرار، مما يؤثر على جودة حياتك وصحتك العامة

كيف تساهم السمنة في مرض الارتجاع المعدي المريئي

تُظهر الدراسات وجود علاقة قوية بين السمنة ومرض الارتجاع المعدي المريئي. ولكن كيف يؤدي الوزن الزائد تحديداً إلى تفاقم الارتجاع

• زيادة الضغط على البطن: تؤدي الدهون الزائدة حول المعدة إلى الضغط عليها، مما يدفع الحمض إلى أعلى باتجاه المريء
• فتق الحجاب الحاجز: تزيد السمنة من فرص الإصابة بفتق الحجاب الحاجز، وهو حالة تضعف الحاجز بين المعدة والمريء
• التغيرات الهرمونية: يمكن أن تؤدي السمنة إلى تغيرات في الهرمونات والالتهابات التي تعطل عملية الهضم وتزيد من إنتاج الحمض
• نمط الحياة: النظام الغذائي الغني بالأطعمة الدهنية والمقلية والمصنعة، والذي يرتبط غالباً بالسمنة، يمكن أن يزيد من أعراض ارتجاع المريء

بكلمات بسيطة، تضع زيادة الوزن ضغطاً جسدياً وأيضياً على جهازك الهضمي، مما يجعل ارتجاع المريء أكثر احتمالاً وأكثر حدة.

الدورة المفرغة: الارتجاع المريئي يفاقم السمنة أيضاً

ما لا يدركه الكثيرون هو أن مرض الارتجاع المعدي المريئي يمكن أن يجعل التحكم في الوزن أكثر صعوبة

• يتجنب المصابون بمرض الارتجاع المعدي المريئي النشاط البدني غالباً بسبب عدم الراحة
• قد تؤدي هذه الحالة إلى اضطراب النوم، مما يؤدي إلى التعب وانخفاض الدافع للعادات الصحية
• تناول الطعام العاطفي أو اللجوء إلى الأطعمة المريحة خلال نوبات الارتجاع يمكن أن يؤدي إلى زيادة الوزن

خيارات علاج مرض الارتجاع المعدي المريئي

لحسن الحظ، يمكن علاج ارتجاع المريء، كما أن التحكم به يمكن أن يدعم أهداف إنقاص الوزن

نمط الحياة الصحي

• تناول وجبات أصغر وتجنب الاستلقاء بعد الأكل
• قلل من الأطعمة المحفزة مثل الأطباق الحارة والكافيين والكحول والشوكولاتة والأطعمة المقلية
• ارفع رأس سريرك لتقليل الأعراض الليلية

الأدوية

• مضادات الحموضة للراحة السريعة
• مثبطات H2 ومثبطات مضخة البروتون (PPIs) لتقليل إنتاج الحمض
• سيساعدك طبيب الجهاز الهضمي في تحديد ما هو الأفضل للسيطرة على المرض على المدى الطويل

التدخل الجراحي

في الحالات الشديدة، أو عندما لا تساعد الأدوية، قد يتم النظر في إجراءات مثل عملية الطي المعدي أو جراحة السمنة (خاصة لدى الأشخاص البدناء)

يساعد جراحات إنقاص الوزن ليس فقط في علاج السمنة ولكنها أظهرت أيضاً تحسناً أو حلاً لأعراض ارتجاع المريء في العديد من الحالات

كيفية كسر الحلقة المفرغة: ارتجاع المريء وإدارة الوزن

إليك الخبر السار: حتى فقدان وزن متواضع بنسبة 5-10% من وزن جسمك يمكن أن يقلل بشكل كبير من أعراض ارتجاع المريء

ابدأ بتغييرات غذائية مستدامة

• تناول الأطعمة الكاملة غير المصنعة التي تكون سهلة على جهازك الهضمي
• ركز على البروتينات الخالية من الدهون والخضروات الغنية بالألياف والدهون الصحية
• تجنب الإفراط في تناول الطعام وامضغ ببطء لمنع مسببات الارتجاع

2. اجعل الحركة عادة يومية

• المنشطات منخفضة التأثير مثل المشي أو اليوغا هي بداية رائعة
• الحركة المنتظمة تحسن الهضم وتحرق السعرات الحرارية وتقلل الالتهاب

٣. إدارة التوتر

المنشطات منخفضة التأثير مثل المشي أو اليوغا هي بداية رائعة

الحركة المنتظمة تحسن الهضم وتحرق السعرات الحرارية وتقلل الالتهاب

٣. إدارة التوتر

يمكن للإجهاد المزمن أن يزيد من حمض المعدة ويفاقم مرض الارتجاع المعدي المريئي

حاول ممارسة اليقظة الذهنية، وتدوين المذكرات، وتمارين التنفس، أو العلاج إذا لزم الأمر

٤. نم بشكل أفضل

النوم السيء يؤثر على الهرمونات التي تنظم الجوع والهضم

ارفع وسادتك، نم على جانبك الأيسر، وحافظ على موعد نوم ثابت

الأسئلة الشائعة

الأفكار الختامية

الارتجاع المريئي والسمنة غالباً ما يسيران جنباً إلى جنب، مما يخلق دورة محبطة تؤثر على صحتك وراحتك وثقتك. لكن الحقيقة هي أن لديك القدرة على كسر هذه الدورة.

ابدأ بتغييرات صغيرة ومتناسقة. أعطِ الأولوية لصحة أمعائك. تواصل مع طبيب الجهاز الهضمي الذي يتفهم رحلتك. وتذكر، الأمر لا يتعلق بالحلول السريعة. إنه يتعلق بالعافية على المدى الطويل، خطوة بخطوة.

لأنه عندما يتحسن جهازك الهضمي، يتحسن كل شيء

مقدمة

الحالب خلف الوريد الأجوف السفلي، والمعروف أيضاً باسم الحالب المحيط بالوريد الأجوف، هو تشوه خلقي نادر للغاية حيث يمر الحالب خلف الوريد الأجوف السفلي، مما يخلق انسداداً محتملاً لتدفق البول. مع معدل انتشار عالمي مسجل يبلغ 0.06-0.17% فقط من السكان، معظم المتخصصين الطبيين لن يواجهوا هذه الحالة في حياتهم المهنية. هذا التشوه أكثر ندرة في الأطفال، حيث يتم تشخيص معظم الحالات في البالغين خلال العقد الثالث أو الرابع من العمر.

تفصل دراسة الحالة هذه التشخيص الناجح والعلاج الجراحي للحالب خلف الوريد الأجوف السفلي لمريض يبلغ من العمر 15 عاماً في برجيل فرحة في العين، الإمارات العربية المتحدة. تسلط الحالة الضوء على أهمية التصوير التشخيصي المناسب لدى الأطفال الذين يعانون من أعراض بطنية مستمرة وغير مفسرة، وتوضح كيف يمكن للتدخل الجراحي المستهدف أن يحسن بشكل كبير جودة الحياة للمرضى المصابين بهذه الحالة النادرة.

فهم الحالب خلف الوريد الأجوف السفلي

الأساس الجنيني

الحالب خلف الوريد الأجوف هو في الأساس شذوذ وريدي وليس شذوذاً في الحالب. خلال التطور الجنيني، يتراجع الوريد تحت القلبي الأيمن بشكل طبيعي، ويشكل الوريد فوق القلبي الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلي. في حالة الحالب خلف الوريد الأجوف، يستمر الوريد تحت القلبي ويشكل الوريد الأجوف السفلي تحت الكلوي، مما يجعل الحالب يمر خلفه. هذا يخلق حالباً قريباً على شكل حرف S أو حرف J معكوس يلتف حول الوريد الأجوف السفلي، مما قد يسبب انسداداً وظيفياً.

التصنيف

الحالب خلف الأجوف يصنف إلى نوعين بناءً على المظهر الشعاعي

1. النوع الأول (الأكثر شيوعاً): يظهر توسع حوض الكلية المتوسط إلى الشديد مع تشوه الحالب على شكل حرف S أو على شكل صنارة الصيد
2. تصنيف النوع الثاني (أقل شيوعاً): يظهر توسع حوض الكلية بدرجة معتدلة مع انحناء الحالب بشكل منجلي

العرض السريري

تتنوع المظاهر السريرية للحالب خلف الوريد الأجوف السفلي بشكل كبير:

• يظل بعض المرضى بدون أعراض طوال حياتهم
• يطور آخرون الأعراض في مرحلة المراهقة أو البلوغ
• تشمل الأعراض الشائعة ألم الخاصرة، والتهابات المسالك البولية المتكررة، والبيلة الدموية، وحصوات الكلى
• تكون الأعراض عادةً مرتبطة بدرجة انسداد الحالب وما يتبعه من موه الكلية

يتأخر التشخيص غالباً بسبب ندرة الحالة وطبيعة الأعراض غير المحددة، والتي قد تشبه اضطرابات أكثر شيوعاً مثل حصوات المسالك البولية أو التهاب الكلية والحويضة

عرض الحالة

عرض الحالة

يعرض مريض ذكر يبلغ من العمر 15 عاماً في مستشفى برجيل فرحة في العين للمرة الأولى، برفقة والديه. وأفادوا بأن ابنهم كان يعاني من آلام في البطن بشكل غير منتظم والقيء عدة مرات في الأسبوع لعدة سنوات. وعلى الرغم من استشارة العديد من الأطباء الذين اقترحوا الحساسية واضطرابات المعدة كأسباب محتملة، إلا أن الأدوية الموصوفة قدمت تخفيفاً مؤقتاً فقط.

لاحظ الوالدان تطوراً مقلقاً في حالة ابنهما، مع تفاقم الألم ونوبات القيء اليومية في الأشهر الأخيرة. هذا التدهور في أعراضه دفعهم إلى طلب تقييم طبي إضافي.

التقييم الأولي

تم تقييم المريض في البداية من قبل طبيب أطفال في برجيل فرحة، الذي طلب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للبطن – وبشكل لافت للنظر، كان هذا أول فحص بالموجات فوق الصوتية يخضع له الطفل على الرغم من سنوات من الأعراض. كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن توسع كبير في حوض الكلية اليمنى (استسقاء الكلية)، مما استدعى إحالته إلى الدكتور همام قرشولي، استشاري المسالك البولية ورئيس قسم المسالك البولية.

قام الدكتور قرشولي بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بنفسه لتقييم النتائج بشكل أعمق. أكد الفحص وجود استسقاء الكلية ولكنه أظهر أيضاً توسعاً في الحالب القريب، مما يشير إلى أن الحالة لم تكن انسداداً نموذجياً في موضع اتصال الحالب بالحوض الكلوي. ولاستبعاد الحصوات البولية كسبب للانسداد، تم طلب تصوير مقطعي محوسب للبطن بدون صبغة. وبينما أكدت هذه الدراسة عدم وجود حصوات، كشفت عن مسار غير طبيعي للحالب الأيمن.

التشخيص القطعي

بناءً على النتائج المشبوهة، تم إجراء فحص أشعة مقطعية معزز بالصبغة، والذي أظهر بوضوح المسار خلف الوريد الأجوف للحالب الأيمن. أظهر التصوير الشكل النموذجي على هيئة حرف J أو حرف S معكوس للحالب القريب أثناء مروره خلف الوريد الأجوف السفلي قبل متابعة مساره الطبيعي إلى المثانة. تم تأكيد تشخيص الحالب خلف الوريد الأجوف.

لإتمام التقييم وتحسين رؤية الحالب السفلي (الذي لم يكن واضحاً في الأشعة المقطعية)، تم إجراء تنظير المثانة مع تصوير الحالب الارتجاعي. وقد أكد هذا التشخيص وقدم تفاصيل تشريحية إضافية ضرورية للتخطيط الجراحي.

التدبير الجراحي

التخطيط قبل الجراحة

نظراً لصغر سن المريض، والأعراض المتزايدة، والتشوه التشريحي المؤكد، اعتُبرت الجراحة التصحيحية ضرورية. وكانت أهداف الجراحة هي:

1. ارفع الانسداد
2. استعادة التصريف البولي الطبيعي
3. الحفاظ على وظائف الكلى
4. تخفيف أعراض المريض

تم اختيار نهج جراحي بشق مفتوح في الخاصرة بدلاً من التقنيات بالمنظار أو الروبوتية، مع الأخذ في الاعتبار التفاصيل التشريحية المحددة لهذه الحالة

العملية الجراحية

تحت التخدير العام بواسطة الدكتور ميثم بدوي، أخصائي التخدير، قام الدكتور قرشولي بالخطوات التالية:

1. تم إجراء شق في الجانب الأيمن للوصول إلى الحيز خلف الصفاق
2. تم تحديد الحالب الأيمن وتعريضه بعناية
3. تم قطع الحالب عند النقطة التي يمر فيها خلف الوريد الأجوف السفلي
4. تم تحريك الحالب بالكامل من موضعه خلف الوريد الأجوف السفلي
5. تم إعادة موضع الحالب إلى موقعه التشريحي الطبيعي، أمام الوريد الأجوف السفلي
6. تم إجراء تفليج لكلا طرفي الحالب لتوسيع المفاغرة
7. تم وضع قسطرة حالبية مزدوجة على شكل حرف J للحفاظ على سلامة المجرى أثناء الشفاء
8. تم إجراء مفاغرة حالبية نهائية لإعادة استمرارية المسار البولي
9. تم إغلاق الجرح على طبقات

الرعاية بعد العملية الجراحية

بعد أربعة أسابيع من الإجراء الأولي، خضع المريض لإجراء ثانٍ قصير لإزالة القسطرة مزدوجة الطرف J. في هذا الوقت، تم إجراء منظار الحالب مع تصوير الحالب لتقييم التفاغر الملتئم والتأكد من تدفق البول دون عوائق. أظهر التقييم نتائج ممتازة مع حالب سالك وعدم وجود أي دليل على تضيق في موقع التفاغر.

النتيجة السريرية

كانت نتائج هذا التدخل مثيرة وفورية. بعد الجراحة، شهد المريض زوالاً كاملاً لأعراضه المزمنة. واختفى تماماً ألم البطن والقيء الذي عانى منه لسنوات. وخلال المتابعة، تم وصف حالته بأنها “مثالية”، مع تحسن ملحوظ في جودة حياته.

أعرب الوالدان عن رضاهما عن الرعاية المقدمة في برجيل فرحة وعبرا عن امتنانهما لعدم اضطرارهما للسفر إلى الخارج لإجراء هذه العملية المتخصصة. وهذا يؤكد أهمية توفر الخبرات المتقدمة في جراحة المسالك البولية للأطفال داخل المنطقة.

النقاش

الأهمية السريرية

هذه الحالة تؤكد على عدة دروس سريرية مهمة:

1. أهمية التصوير: على الرغم من سنوات من الأعراض وتعدد الاستشارات الطبية، كانت هذه المرة الأولى التي خضع فيها المريض للتصوير بالموجات فوق الصوتية. كان من الممكن أن يؤدي التصوير المبكر إلى تشخيص وتدخل مبكر، مما قد يمنع سنوات من المعاناة.
2. مؤشر عالٍ من الشك: يتطلب تشخيص الحالب خلف الأجوف الوعي بهذه الحالة النادرة وإجراء الفحوصات التشخيصية المناسبة عند اكتشاف استسقاء الكلية دون سبب واضح
3. قيمة التقييم الشامل: كان النهج التشخيصي المتدرج – من الموجات فوق الصوتية إلى التصوير المقطعي بدون صبغة إلى التصوير المقطعي مع الصبغة وأخيراً تصوير الحالب الارتجاعي – ضرورياً للتشخيص الدقيق والتخطيط الجراحي
4. رغم ندرة هذه الحالة، أثبت التدخل الجراحي بإعادة مفاغرة الحالب فعاليته العالية، مع زوال فوري وكامل للأعراض

السياق الوبائي

الندرة الشديدة لهذه الحالة لا يمكن المبالغة في وصفها. مع معدل انتشار عالمي يتراوح بين 0.06-0.17%، يعد الحالب خلف الأجوف من أندر التشوهات الخلقية البولية. معظم الحالات المسجلة في الأدب الطبي تتعلق بالبالغين، مما يجعل هذه الحالة لدى الأطفال أكثر ندرة.

المقارنة مع النهج البديلة

بينما تمت إدارة هذه الحالة بالجراحة المفتوحة التقليدية، تجدر الإشارة إلى أن الأساليب الجراحية محدودة التدخل قد تم وصفها في الأدبيات الطبية

1. يمكن إجراء الإصلاح بالمنظار الجراحي عن طريق المدخل عبر الصفاق أو خلف الصفاق، مما يوفر مزايا الشقوق الصغيرة والتعافي السريع
2. إصلاح بمساعدة الروبوت: يوفر تحسين الرؤية والدقة لمفاغرة الحالب
3. التدبير العلاجي بالمنظار الداخلي: في بعض الحالات المختارة، قد يوفر تركيب دعامة الحالب بمفردها تخفيفاً للأعراض لدى المرضى غير المؤهلين للجراحة

كان اختيار الجراحة المفتوحة في هذه الحالة مناسباً نظراً للتشريح الخاص للمريض وخبرة الجراح. وتؤكد النتيجة الممتازة صحة هذا النهج، رغم أن الحالات المماثلة في المستقبل قد تستفيد من التقنيات الأقل تدخلاً مع استمرار تطور الخبرة في هذه الأساليب.

الخاتمة

هذه الحالة تمثل تشخيصاً ناجحاً وإدارة جراحية لتشوه خلقي نادر للغاية لدى مريض من الأطفال. بعد سنوات من التشخيص الخاطئ والعلاجات غير الفعالة، اختفت جميع الأعراض لدى المريض بعد التصحيح الجراحي للحالب خلف الوريد الأجوف.

تسلط القضية الضوء على عدة نقاط مهمة للممارسين الطبيين:

1. الدور الحاسم للدراسات التصويرية المناسبة في تقييم أعراض البطن المستمرة وغير المفسرة عند الأطفال
2. الحاجة إلى النظر في التشوهات التشريحية النادرة عندما تفشل التشخيصات الشائعة في تفسير أعراض المريض
3. التحسن الملحوظ في جودة الحياة الذي يمكن أن ينتج عن التشخيص الصحيح والتدخل الجراحي المناسب

بالنسبة للمجتمع الطبي في دولة الإمارات العربية المتحدة، تظهر هذه الحالة المستوى العالي من الخبرة المتخصصة في جراحة المسالك البولية للأطفال المتوفرة في برجيل فرحة في العين، مما يلغي حاجة العائلات للسفر دولياً للحصول على رعاية المسالك البولية المعقدة.

الأهم من ذلك، بالنسبة للمريض الشاب في هذه الحالة، فإن التشخيص النادر الذي تبعه تصحيح جراحي متخصص قد غير حياته، وحرره من سنوات من الألم غير المفسر وسمح له بالتمتع بفترة مراهقة طبيعية خالية من الأعراض.

الخبراء

مقدمة

أورام قاعدة الجمجمة تمثل بعضاً من أكثر الحالات تحدياً في جراحة الأعصاب. موقعها العميق، وقربها من الهياكل العصبية الوعائية الحيوية، والتشريح المعقد المحيط بها يجعل الوصول إليها وإزالتها بأمان أمراً صعباً بشكل خاص. من بين هذه الحالات النادرة، تبرز الأورام الحبلية المنحدرية كآفات شديدة التحدي تتطلب خبرة متعددة التخصصات ومناهج تكنولوجية متقدمة.

تستكشف دراسة الحالة هذه الإدارة الناجحة لورم حبلي قاعدي في مريض شاب في مدينة برجيل الطبية، مسلطة الضوء على دمج التقنيات المتطورة قليلة التوغل، والتصوير أثناء العملية، والرعاية الشاملة متعددة التخصصات التي أدت إلى نتيجة مثالية لحالة قد تكون مدمرة.

فهم الأورام الحبلية السريرية

ما هي أورام الحبل الظهري؟

الأورام الحبلية هي أورام خبيثة نادرة وبطيئة النمو تتطور من بقايا الحبل الظهري، وهو تركيب جنيني يشارك في تطور العمود الفقري. تنشأ هذه الأورام عادةً على طول الهيكل المحوري، حيث تظهر حوالي 35% منها في قاعدة الجمجمة (المنحدر)، و50% في العجز، و15% في العمود الفقري المتحرك.

مع معدل حدوث يبلغ حوالي 8 حالات لكل 10 ملايين شخص، تعد أورام الحبل الظهري السريري نادرة للغاية. وعادة ما تظهر لدى البالغين بين 40-60 عاماً، رغم أنها قد تحدث في أي فئة عمرية.

العرض السريري

تعتمد المظاهر السريرية لأورام الكوردوما القاعدية على حجمها وموقعها الدقيق والتراكيب المحيطة التي تضغط عليها أو تغزوها. وتشمل العلامات الشائعة:

1. عجز الأعصاب القحفية: نتيجة ضغط الأعصاب القحفية العابرة لقاعدة الجمجمة
2. الصداع: غالباً ما يكون بسبب زيادة الضغط داخل الجمجمة أو الضغط المباشر على الهياكل الحساسة للألم
3. اضطرابات بصرية: تشمل الرؤية المزدوجة (ازدواج الرؤية)، وعيوب المجال البصري، أو ضعف حدة البصر
4. أعراض ضغط جذع الدماغ: قد تشمل مشاكل في التوازن، وخلل في الوظائف الحركية أو الحسية
5. خلل في الغدة النخامية: إذا امتد الورم إلى المنطقة السرجية

التحديات التشخيصية

تشخيص ورم الحبل العصبي في عظم الوتد يقدم العديد من التحديات:

1. الندرة: قد لا يواجه العديد من الأطباء السريريين حالة واحدة طوال مسيرتهم المهنية
2. أعراض غير محددة: قد تُعزى الأعراض الأولية مثل الصداع أو ازدواج الرؤية إلى حالات أكثر شيوعاً
3. موقع عميق: يجعل موضع الورم عند قاعدة الجمجمة الفحص السريري صعباً
4. المظهر الإشعاعي المتغير: يمكن أن يحاكي آفات أخرى في قاعدة الجمجمة

عرض الحالة

ملف المريض

كان المريض في هذه الحالة رجلاً باكستانياً يبلغ من العمر 35 عاماً يعمل سائقاً. كانت شكواه الرئيسية هي الرؤية المزدوجة (ازدواج الرؤية) التي تطورت على مدى بضعة أشهر، وازدادت سوءاً بشكل تدريجي حتى أثرت بشكل كبير على أنشطته اليومية وأجبرته على التوقف عن القيادة.

توجه المريض في البداية للحصول على رعاية طبية في مستشفى آخر، حيث تبين أنه يعاني من شلل في العصب القحفي السادس الأيسر (العصب المبعد)، الذي يتحكم في حركة العين الجانبية. وهذا ما فسر ازدواج الرؤية لديه، حيث أدى شلل العصب المبعد إلى ضعف القدرة على إبعاد العين اليسرى.

التقييم التشخيصي

خضع المريض للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي كشف عن نتيجة مقلقة: منطقة كثافة إشارة غير طبيعية خارج المحور في الصهريج أمام الجسر على طول المنحدر. قاس الورم حوالي 33 × 16 × 29 ملم في الأبعاد من الجمجمة إلى الذيل، ومن الأمام إلى الخلف، وفي العرض.

خصائص التصوير تضمنت:

• انخفاض شدة الإشارة في الصور الموزونة T1
• إشارة غير متجانسة في صور الرنين المغناطيسي الموزونة T2 وصور FLAIR
• إشارة غير متجانسة في التصوير الموزون بالانتشار
• لا يوجد تعزيز ملحوظ في الصور بعد حقن الصبغة

أظهرت الآفة طبيعة متسللة، حيث غزت وضغطت على الجسر مع تأثير كتلي واضح على جذع الدماغ. بالإضافة إلى ذلك، انزاح الشريان الفقري نحو اليسار. امتد الورم جزئياً إلى السرج، ضاغطاً على الغدة النخامية، وتلامس جانبياً مع الفص الصدغي الأيسر والجيوب الكهفية على الجانبين، مع احتمال امتداده إلى الجيب الكهفي الأيسر.

هذه النتائج الإشعاعية كانت تشير بقوة إلى ورم كوردوما المنحدر، وهو ورم نادر في قاعدة الجمجمة

التشخيص المبدئي

بناءً على الأعراض السريرية ونتائج التصوير، تم تشخيص كتلة كبيرة خلف المنحدر العظمي مع ضغط على جذع الدماغ، حيث كان الورم الحبلي المنحدري هو السبب الأكثر احتمالاً

نهج علاجي شامل

نهج علاجي شامل

عند الإحالة إلى مدينة برجيل الطبية، خضع المريض لتقييم شامل في عيادة جراحة الأعصاب. قام فريق جراحة الأعصاب بشرح حالته بالتفصيل ومناقشة خيارات العلاج المختلفة.

تم إجراء تحقيقات إضافية، بما في ذلك:

1. تقييم الغدد الصماء: لتقييم أي تأثير على وظائف الغدة النخامية
2. التقييم البصري الرسمي: لتوثيق مدى الإعاقة البصرية

تم عرض الحالة في المجلس الاستشاري للأورام برئاسة البروفيسور حميد عبيد بن حرمل الشامسي، وبمشاركة متخصصين في الأشعة وطب الأورام والعلاج الإشعاعي. وبعد مناقشة مستفيضة، أوصى المجلس بالتدخل الجراحي كخط علاجي أول، على أن يتم تحديد العلاج المساعد لاحقاً بناءً على نتائج الفحص النسيجي المرضي.

التخطيط الجراحي

اختار الفريق الجراحي نهجاً جراحياً عبر الأنف بالمنظار الداخلي عبر العظم الوتدي بأقل تدخل جراحي. تتجنب هذه التقنية الحديثة الحاجة إلى فتح الجمجمة وإزاحة الدماغ من خلال الوصول إلى الورم عبر الممر الطبيعي للتجويف الأنفي والجيوب الأنفية. تضمنت الخطة الجراحية:

1. التنظير الجراحي المجهري عبر الأنف والسرج التركي: نهج جراحي محدود التدخل للوصول إلى الورم واستئصاله
2. التوجيه العصبي الملاحي: تقنية متقدمة بمساعدة الكمبيوتر لتوفير التوجيه الجراحي في الوقت الفعلي
3. المراقبة الكهروفسيولوجية: المراقبة المستمرة لوظائف الأعصاب أثناء الجراحة للحد من مخاطر الإصابة العصبية
4. التشريح النسيجي التجميدي أثناء العملية: للتأكد من التشخيص خلال الجراحة
5. إعادة بناء قاعدة الجمجمة: لإصلاح العيب الجراحي ومنع تسرب السائل النخاعي بعد العملية

التنفيذ الجراحي

تم إجراء العملية الجراحية كما هو مخطط لها، باستخدام منظار عبر التجويف الأنفي. وخلال الإجراء، تم تنفيذ عدة خطوات رئيسية:

1. أكد الفحص النسيجي مع التحليل التجميدي أثناء العملية الجراحية تشخيص الورم الحبلي القذالي
2. قام الفريق الجراحي باستئصال دقيق للورم عبر ممر ضيق بين الهياكل العصبية الوعائية الحيوية
3. بينما كان المريض لا يزال تحت تأثير التخدير، تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية، مما كشف عن جزء صغير متبقي من الورم مختبئ خلف الشريان السباتي الأيسر
4. بناءً على هذه المعلومات الحاسمة، تمت إعادة المريض فوراً إلى غرفة العمليات لإجراء استئصال إضافي لتحقيق الإزالة الكاملة للورم

يسلط هذا الحالة الضوء على القيمة الكبيرة لتقنية التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية الجراحية، والتي سمحت للجراحين بتحديد الورم المتبقي الذي كان من الممكن تفويته، مما أتاح استئصالاً أكثر اكتمالاً في جلسة جراحية واحدة.

تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة بعد 24 ساعة من الجراحة والذي أكد الاستئصال الكلي للورم دون وجود بقايا مرئية

الإدارة متعددة التخصصات لمرحلة ما بعد الجراحة

بعد التأكيد النهائي بالفحص النسيجي المرضي لورم الكوردوما المنحدري، تم عرض الحالة مرة أخرى على المجلس الاستشاري للأورام لمناقشة العلاج المساعد. وبناءً على خصائص الورم ومدى الاستئصال، تم التوصية بالعلاج الإشعاعي المساعد للحد من خطر عودة المرض.

هذا النهج الشامل متعدد المراحل لتخطيط العلاج يجسد قيمة التعاون متعدد التخصصات في إدارة حالات الأورام المعقدة

التحديات والاعتبارات

واجهت إدارة هذه الحالة العديد من التحديات المهمة:

ندرة الحالة

مع معدل إصابة يقدر بثماني حالات فقط لكل 10 ملايين شخص، تعتبر أورام الكلايفال كوردوما نادرة للغاية. ونتيجة لذلك، يكتسب عدد قليل من جراحي الأعصاب خبرة كبيرة في علاج هذه الأورام، مما يجعل كل حالة تحدياً تقنياً كبيراً يتطلب خبرة متخصصة.

٢. الموقع التشريحي الحرج

موقع الورم عند قاعدة الجمجمة شكّل تحديات تشريحية هائلة

• موجود خلف العظم المنحدري وأمام جذع الدماغ
• يصعب الوصول إليه عبر الجمجمة دون مخاطر كبيرة للإصابة بأمراض عصبية
• تقع بالقرب من الهياكل الوعائية الحيوية، بما في ذلك الشرايين السباتية في الأمام والشريان القاعدي في الخلف
• مجاور للعديد من الأعصاب القحفية التي قد تتضرر أثناء الجراحة

3. التحديات الجراحية التقنية

يقدم المنهج بالمنظار، رغم كونه أقل تدخلاً جراحياً، تحدياته التقنية الخاصة:

• العمل من خلال ممر ضيق مع قدرة محدودة على المناورة
• التنقل بين التراكيب الحيوية مع هامش ضئيل للخطأ
• العمل بمنظار داخلي بقطر 4 مم عبر الممر الأنفي للوصول إلى ورم عميق
• إنشاء نافذة جراحية عبر العظم المنحدر بين الشرايين السباتية (بعرض حوالي 1 سم وارتفاع 1.5 سم) لإزالة ورم بحجم 3 سم

٤. الاعتبارات المتعلقة بالأورام

تشكل أورام الحبل الشوكي تحديات سرطانية فريدة:

• يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة حالياً للمرضى المصابين بورم الكوردوما القذالي حوالي 7 سنوات
• معدلات البقاء الإجمالية هي 68% بعد 5 سنوات و40% بعد 10 سنوات
• يجعل قرب الورم من الأنسجة الحيوية الاستئصال الكامل صعب التحقيق بشكل آمن

المزايا التكنولوجية

تُظهر هذه الحالة تأثير التكنولوجيا المتقدمة في جراحة الأعصاب الحديثة

جراحة قاع الجمجمة بالمنظار

تمثل المقاربات بالمنظار أحدث التطورات في جراحة قاعدة الجمجمة، حيث توفر:

• الوصول الجراحي محدود التدخل عبر الممرات الطبيعية
• تصور ممتاز مع مناظر مكبرة وعالية الدقة
• تقليل الأضرار الجانبية للمنشآت المجاورة
• التعافي السريع مقارنة بالطرق التقليدية المفتوحة

التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية

توفر التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية الجراحية أثبت أهميته الحاسمة في هذه الحالة

• تم تحديد الورم المتبقي الذي كان من الممكن أن يتم تفويته
• تم تمكين العودة الفورية إلى الجراحة لإجراء استئصال كامل
• تم التخلص من الحاجة إلى عملية ثانية
• النتائج المحتملة المحسنة للأورام على المدى الطويل

مركز السرطان الشامل وإمكانياته

معهد برجيل للسرطان في مركز برجيل الطبي قدم العديد من المزايا:

• فريق متخصص من الأطباء ذوي التدريب العالي
• أحدث المعدات والمرافق
• بروتوكولات العلاج المحدثة
• الرعاية المستمرة الشاملة من التشخيص مروراً بالجراحة والعلاج المساعد

الخاتمة

توضح هذه الحالة الإدارة الناجحة لورم حبلي مصلي نادر وصعب في منطقة المنحدر من خلال نهج جراحي متطور محدود التدخل. يجسد تكامل التقنيات الجراحية المتقدمة والتصوير أثناء العملية والتعاون متعدد التخصصات أفضل ما في الرعاية العصبية الورمية الحديثة.

إن القدرات الشاملة في مدينة برجيل الطبية – بما في ذلك الخبرة الجراحية المتخصصة، والتصوير المتقدم أثناء العملية، والفريق متعدد التخصصات لعلاج الأورام – كانت عاملاً حاسماً في تحقيق نتيجة مثالية في هذه الحالة. بالنسبة للحالات النادرة والمعقدة مثل أورام الميزابة القاعدية، يوفر مثل هذا النهج الشامل للمرضى أفضل فرصة للعلاج الناجح وتحسين جودة الحياة.

هذه الحالة تعد مثالاً ممتازاً على كيفية تمكن التقدم التكنولوجي والتعاون متعدد التخصصات من التغلب على أصعب الحالات الجراحية العصبية، مما يوفر الأمل والشفاء للمرضى الذين يواجهون اضطرابات نادرة ويصعب علاجها.

الخبراء

مقدمة

تمثل الفتوق الحجابية تحدياً جراحياً كبيراً، خاصة عندما تكون كبيرة وتحتوي على أعضاء متعددة وتنتج عن صدمة سابقة. تحدث هذه الحالات غير الشائعة عندما تنفتق محتويات البطن إلى التجويف الصدري عبر عيب في الحجاب الحاجز، مما قد يؤثر على وظائف الجهاز التنفسي والهضمي. وفي حين أن الأشكال الخلقية مثل فتق بوخداليك وفتق مورغاني معروفة جيداً، فإن الفتوق الحجابية الرضحية أقل شيوعاً وقد تظهر بأعراض متأخرة بعد سنوات من الإصابة الأولية.

هذه الدراسة تستكشف النجاح في العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز المعقد بعد الإصابة في مستشفى برجيل في الشارقة، مسلطة الضوء على النهج متعدد التخصصات المطلوب لمعالجة هذه الحالة الصعبة. تتميز الحالة بشكل خاص بحجم العيب الكبير، والفتق الواسع للأعضاء، والاكتشاف النادر المرتبط بغياب التامور.

فهم الفتق الحجابي الرضحي

علم المسببات والفيزيولوجيا المرضية

تحدث إصابات الحجاب الحاجز الرضحية في حوالي 0.8-8% من المرضى المصابين برضوح الصدر والبطن، وأكثرها شيوعاً من حوادث السيارات. تنتج الإصابة عادةً عن زيادة مفاجئة في ضغط البطن أثناء الرضح، مما يؤدي إلى تمزق الحجاب الحاجز في أضعف نقاطه. التمزقات في الجانب الأيسر أكثر شيوعاً (حوالي 75% من الحالات) بسبب التأثير الوقائي للكبد على الجانب الأيمن من الحجاب الحاجز.

المسار الطبيعي للإصابات الحجابية غير المشخصة عادة ما يتبع ثلاث مراحل متميزة

1. المرحلة الحادة: مباشرة بعد الإصابة، وتتميز بضيق التنفس وأعراض أخرى متعلقة بالصدمة
2. مرحلة كامنة: فترة من الأعراض البسيطة أو المنعدمة قد تستمر لشهور أو سنوات
3. مرحلة الانسداد أو الاختناق: عندما تصبح محتويات البطن المنفتقة محتبسة أو مختنقة، مما يؤدي إلى أعراض حادة

الطبيعة التدريجية لهذه الفتوق ناتجة عن فرق الضغط بين التجويفين البطني والصدري، مما يؤدي تدريجياً إلى توسيع العيب وتعزيز فتق محتويات البطن إلى الصدر.

الآثار السريرية

قد تؤدي الفتوق الحجابية غير المعالجة إلى مضاعفات خطيرة:

• ضائقة تنفسية: بسبب انضغاط النسيج الرئوي وانزياح المنصف
• انسداد الجهاز الهضمي: عندما ينسد الأمعاء المنفتقة
• الخنق: نقص تدفق الدم إلى الأعضاء المنفتقة
• تجمع السوائل في الفراغ الجنبي
• خلل وظيفي في القلب: نتيجة الضغط أو إزاحة القلب

التشخيص المبكر والإصلاح الجراحي ضروريان لمنع هذه المضاعفات التي قد تهدد الحياة

عرض الحالة

ملف المريض

يعاني مريض يبلغ من العمر 29 عاماً من آلام في البطن وصعوبة في التنفس عند مراجعته مستشفى برجيل في الشارقة، مما أثر بشكل كبير على أنشطته اليومية. استمرت هذه الأعراض لمدة عامين تقريباً دون تحسن رغم العلاجات المختلفة. وجدير بالذكر أن المريض أفاد بتعرضه لإصابة رضية في الصدر والبطن نتيجة حادث سيارة، والذي حدث قبل ظهور الأعراض.

العرض السريري

وصف المريض ضيقاً تدريجياً في التنفس، خاصة مع المجهود، وعدم راحة متقطعة في البطن. كشف الفحص البدني انخفاضاً في أصوات التنفس على الجانب الأيسر من الصدر وألماً في البطن، مما أثار الشك في وجود مرض في منطقة الصدر والبطن.

التقييم التشخيصي

التحقيقات الأولية شملت:

• الأشعة السينية للصدر: أظهرت ارتفاع في الحجاب الحاجز الأيسر مع ظلال غازية غير طبيعية في التجويف الصدري الأيسر
• الأشعة المقطعية للبطن والصدر: أظهرت وجود عيب كبير في نصف الحجاب الحاجز الأيسر مع فتق لعدة أعضاء بطنية إلى التجويف الصدري الأيسر، بما في ذلك:
  • الطحال
  • المعدة
  • أجزاء كبيرة من القولون

• نتائج إضافية: أظهر التصوير المقطعي أيضاً انخماصاً (انكماشاً) كبيراً في الرئة اليسرى بسبب الضغط الناتج عن محتويات البطن المنفتقة

بناءً على هذه النتائج وتاريخ الإصابة لدى المريض، تم تشخيص الحالة على أنها فتق حجابي ناتج عن الإصابة

التدبير الجراحي

التخطيط قبل الجراحة

بعد مناقشة مستفيضة للحالة مع المريض وعائلته، تم اتخاذ القرار بالمضي قدماً في الإصلاح الجراحي. ونظراً لتعقيد الحالة، تم تشكيل فريق جراحي متعدد التخصصات، يشمل:

• الجراحون العامون
• جراحو الصدر
• أطباء التخدير

تم التخطيط للنهج الجراحي بعناية، مع الأخذ في الاعتبار مزمنة الفتق، وحجم العيب، والأعضاء المتعددة المتورطة.

المنهج الجراحي

قام الفريق الجراحي، بقيادة الدكتور محمد عراقي، استشاري الجراحة العامة والمناظير، والدكتور امتياز أحمد والدكتور تاج محمد، استشاريي جراحة الصدر، باختيار نهج صدري بطني مشترك لضمان التعرض الأمثل ومعالجة كل من مكونات الفتق البطنية والصدرية.

تألف الإجراء من:

• عملية فتح البطن الأولية: للوصول إلى تجويف البطن وتقييم حالة الأعضاء المنفتقة
• فتح الصدر الجانبي الأيسر: لتوفير وصول مباشر إلى العيب الحجابي والتجويف الصدري
• استكشاف شامل: لكلتا التجويفين لتحديد جميع التشوهات التشريحية

نتائج العملية الجراحية

كشفت العملية الجراحية عن عدة نتائج مهمة:

• عيب حجابي كبير: تأكيد التصوير قبل الجراحة
• فتق واسع: وجد الطحال والمعدة وأجزاء كبيرة من القولون داخل التجويف الصدري الأيسر
• النسيج الحجابي المتبقي كان مرتخياً وممتداً بشكل غير طبيعي
• غياب التامور: تم اكتشاف تشوه خلقي مصاحب نادر، مع غياب الكيس التاموري
• انضغاط الرئة اليسرى: كانت الرئة في حالة انخماص ملحوظ ولكنها قابلة للحياة

التقنية الجراحية

قام الفريق الجراحي بتنفيذ عدة خطوات رئيسية:

1. تقليص الأعضاء: إعادة الأعضاء البطنية المنفتقة (الطحال والمعدة والقولون) بعناية إلى التجويف البطني
2. تقييم الحيوية: تم فحص جميع الأعضاء المنفتقة بشكل دقيق ووجدت حيوية بدون علامات نقص التروية أو الاختناق
3. تصليح الحجاب الحاجز: تم إجراء صفوف متعددة من الطي والخياطة للحجاب الحاجز المترهل من خلال المداخل الصدرية والبطنية
4. وضع أنابيب الصدر لتصريف الهواء والسوائل
5. إغلاق طبقي: لكل من شقوق فتح الصدر وفتح البطن

الرعاية بعد العملية الجراحية

بعد الإجراء، تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة الدقيقة. تضمنت الجوانب الرئيسية للرعاية ما بعد العملية:

• دعم ومراقبة الجهاز التنفسي
• إدارة الألم
• التحريك المبكر
• استئناف تدريجي للتناول عن طريق الفم

تعافى المريض دون مضاعفات، مع تحسن تدريجي في وظائف التنفس وزوال الأعراض البطنية. وبعد فترة مناسبة من المراقبة، تم تسريح المريض من المستشفى بصحة جيدة.

النقاش

الاعتبارات الجراحية

يسلط هذا الحالة الضوء على عدة اعتبارات جراحية مهمة في علاج الفتوق الحجابية المعقدة

نهج الاختيار

اختيار المنهج الجراحي أمر بالغ الأهمية في حالات الفتق الحجابي المعقدة

• المقاربة عبر الصدر: توفر تعرضاً ممتازاً للحجاب الحاجز والتجويف الصدري، مما يسمح برؤية مباشرة للفتق وأي التصاقات بالتراكيب الصدرية
• المقاربة عبر البطن: تتيح وصولاً أفضل إلى أعضاء البطن وتسهل إرجاعها وتقييمها
• النهج المشترك: كما هو مستخدم في هذه الحالة، يوفر وصولاً شاملاً إلى كلتا التجويفين في الحالات المعقدة

لحالات الفتق الكبيرة والمزمنة مع تعدد الأعضاء المنفتقة، يقدم النهج المشترك مزايا كبيرة، رغم زيادة الرضح الجراحي.

٢. تقنية الإصلاح

توجد عدة خيارات لإعادة بناء الحجاب الحاجز

• الإصلاح الأولي: خياطة العيب مباشرة، ممكن عندما يكون هناك نسيج صحي كافٍ
• طي وخياطة الحجاب الحاجز الزائد لاستعادة التوتر والوظيفة
• استخدام مواد صناعية أو بيولوجية لتقوية العيوب الكبيرة التي تفتقر إلى الأنسجة الكافية
• عملية إعادة البناء بالشريحة العضلية: في حالات فقدان الأنسجة الواسع

في هذه الحالة، سمحت الطبيعة الزائدة للحجاب الحاجز بإجراء عملية الطي بشكل فعال دون الحاجة إلى مواد صناعية، مما يقلل من خطر العدوى والتآكل في الهياكل المجاورة.

٣. تدبير التشوهات المرافقة

اكتشاف غياب التامور في هذه الحالة يمثل ارتباطاً نادراً لم يتطلب تدخلاً محدداً لكنه يوضح أهمية الاستكشاف الدقيق أثناء العملية والجاهزية للتعامل مع النتائج غير المتوقعة

الأهمية السريرية

هذه الحالة تؤكد على عدة نقاط مهمة سريرياً

تأخر العرض

تسلط الفترة الزمنية البالغة عامين بين الحدث المؤلم والتشخيص النهائي الضوء على المسار البطيء غالباً لإصابات الحجاب الحاجز الناتجة عن الصدمات. يجب على مقدمي الرعاية الصحية الحفاظ على مستوى عالٍ من الشك في المرضى الذين لديهم تاريخ من إصابات الصدر والبطن والذين يعانون من أعراض تنفسية أو معوية، حتى بعد سنوات من الإصابة الأولية.

2. تحديات التشخيص

يمكن أن يكون تشخيص الفتق الحجابي صعباً، خاصة عندما تكون الأعراض غير محددة. وقد برز التصوير المقطعي المحوسب كمعيار ذهبي للتشخيص، حيث يوفر معلومات مفصلة عن حجم العيب وموقعه ومحتويات الفتق.

3. نهج متعدد التخصصات

تطلبت الإدارة الناجحة لهذه الحالة المعقدة تعاوناً بين جراحي الجراحة العامة وجراحي الصدر وأطباء التخدير. ضمن هذا النهج متعدد التخصصات تقييماً وعلاجاً شاملاً لمكونات الفتق في كل من الصدر والبطن.

٤. النتائج طويلة المدى

تؤكد الاستجابة الكاملة لأعراض المريض بعد الإصلاح الجراحي أن الفتق الحجابي حتى المزمن يمكن علاجه بنجاح من خلال التدخل الجراحي المناسب. يبقى التشخيص المبكر والإصلاح مفضلاً لمنع المضاعفات، ولكن حتى الإصلاح المتأخر يمكن أن يحقق نتائج ممتازة.

الخاتمة

توضح هذه الحالة النجاح في التدبير الجراحي لفتق حجابي معقد ما بعد الرضح مع تفتق أعضاء متعددة ومصحوب بتشوه خلقي. من خلال مقاربة صدرية بطنية مشتركة مخطط لها بعناية، تمكن الفريق الجراحي في مستشفى برجيل في الشارقة من إرجاع محتويات الفتق وإصلاح العيب في الحجاب الحاجز واستعادة التشريح والوظيفة الطبيعية.

بالنسبة للأطباء السريريين، تؤكد هذه الحالة على أهمية الحفاظ على اليقظة تجاه إصابات الحجاب الحاجز لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من إصابات الصدر والبطن، حتى عندما يتأخر ظهور الأعراض. كما تسلط الحالة الضوء على قيمة التصوير المتقدم في التشخيص وفوائد النهج الجراحي متعدد التخصصات في الحالات المعقدة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز غير المشخص، تقدم هذه الحالة الأمل في أن حتى الفتوق المعقدة والمزمنة يمكن علاجها بنجاح من خلال التدخل الجراحي المناسب، مما يؤدي إلى تحسن كبير في الأعراض وجودة الحياة.

الخبراء

مقدمة

التهاب القولون الإقفاري يمثل تحدياً كبيراً في جراحة الجهاز الهضمي، خاصة عندما يتعقد بثقوب متعددة. يحدث هذا المرض عندما يقل تدفق الدم إلى القولون إلى مستوى غير كافٍ للحفاظ على وظيفة الخلايا الطبيعية، مما يؤدي إلى التهاب وربما موت الأنسجة. في حين أن التهاب القولون الإقفاري شائع أكثر لدى المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين، فإن حدوثه في الأشخاص الأصغر سناً نادر وغالباً ما يرتبط بحالات أساسية غير معتادة.

تعرض دراسة الحالة هذه الإدارة الناجحة للحالة الطارئة لمريض يبلغ من العمر 32 عاماً يعاني من التهاب القولون الإقفاري الحاد مع مضاعفات تشمل ثقوباً متعددة في القولون في مستشفى برجيل في الشارقة. تسلط الحالة الضوء على أهمية التشخيص السريع والتقييم التشخيصي المناسب والتدخل الجراحي الحاسم في علاج هذه الحالة التي قد تكون مميتة.

فهم التهاب القولون الإقفاري

علم الأمراض الوظيفي

نقص تروية القولون ينتج عن عدم كفاية تدفق الدم إلى القولون، والذي يمكن أن يحدث من خلال عدة آليات:

1. مرض انسدادي: انسداد الشرايين أو الأوردة بواسطة الجلطات، الصمات، أو الضغط الخارجي
2. نقص التروية غير الانسدادي: حالات التدفق المنخفض بسبب نقص التروية الجهازية، أو تشنج الأوعية الدموية، أو التحويلات الوعائية
3. تجلط وريدي: ضعف التصريف الوريدي مما يؤدي إلى احتقان وقصور شرياني ثانوي

القولون عرضة بشكل خاص لنقص التروية الدموية بسبب إمداده الدموي الهش نسبياً، خاصة في مناطق “مستجمع المياه” حيث تلتقي المناطق الوعائية المختلفة، مثل الثنية الطحالية والوصلة المستقيمية السينية

العرض السريري

يختلف ظهور التهاب القولون الإقفاري بشكل كبير اعتماداً على شدة ومدى نقص التروية

• الحالات الخفيفة: قد تظهر مع ألم تقلصي في البطن، وإلحاح في التبرز، وإسهال دموي
• حالات متوسطة: ألم أكثر شدة، علامات التهاب الصفاق محدودة في المنطقة المصابة، واستجابة التهابية جهازية
• الحالات الشديدة: التهاب الصفاق، الصدمة الإنتانية، وفشل أعضاء متعدد بسبب النخر عبر الجدار والثقب

علم أسباب الأمراض

بينما يعد تصلب الشرايين السبب الأساسي الأكثر شيوعاً لدى المرضى المسنين، تشمل المسببات المحتملة الأخرى:

• اضطرابات نظم القلب وحالات انخفاض النتاج القلبي
• التهاب الأوعية الدموية وحالات فرط التخثر
• الأدوية (مضيقات الأوعية، الإستروجينات، الدانازول)
• التدخلات والجراحة الوعائية
• اعتلالات التخثر (وراثية أو مكتسبة)
• انسداد ميكانيكي للأوعية المساريقية

عرض الحالة

الملف الشخصي للمريض والعرض الأولي

يراجع مريض يبلغ من العمر 32 عاماً قسم الطوارئ في مستشفى برجيل، الشارقة، يشكو من نوبات متكررة من آلام في البطن مصحوبة بالقيء. كان الألم منتشراً مع وجود حساسية خاصة في الجانب الأيسر من البطن. كان هذا عرضاً غير معتاد لشاب بالغ ليس لديه تاريخ طبي مهم.

التقييم التشخيصي الأولي

تم إدخال المريض لمزيد من التقييم. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للبطن عن مناطق متعددة منتشرة من وذمة الجدار مع تسمك خفيف في الجدار وتشريط دهني محيط يشمل القولون النازل. أظهرت هذه المناطق تعزيزاً خفيفاً في صور ما بعد التباين. أشارت السمات الإشعاعية إلى التهاب القولون، وتم التوصية بتنظير القولون لمزيد من التقييم.

التدبير العلاجي الأولي والمسار السريري

تم البدء بالعلاج الطبي للمريض، بما في ذلك السوائل الوريدية، وإراحة الأمعاء، والمضادات الحيوية المناسبة. أظهر المريض تحسناً سريرياً وتم تسريحه بعد ثلاثة أيام من العلاج في المستشفى.

ومع ذلك، كان التحسن قصير الأمد. فبعد خمسة أيام فقط من خروجه من المستشفى، عاد المريض إلى قسم الطوارئ يعاني من ألم شديد في البطن وحساسية عامة، مما يشير إلى تدهور كبير في حالته.

التصوير المتقدم والتشخيص قبل الجراحة

تم إجراء تصوير مقطعي محوسب معزز بالصبغة للبطن والحوض بشكل عاجل. كشف الفحص عن حلقة متجمعة من الأمعاء الدقيقة (حلقات الصائم) مع وجود حلقات معوية جانبية وأمامية للقولون الصاعد، مرتبطة بفرع مسحوب من الأوعية المساريقية. كان هناك دليل على وجود عيب محتمل في المساريقا. هذه النتائج أشارت إلى احتمال وجود فتق عبر المساريقا (داخلي).

بناءً على التدهور السريري للمريض ونتائج الأشعة المقطعية المقلقة، تم اتخاذ القرار بالمضي قدماً في الجراحة الطارئة

التدبير الجراحي

نتائج العملية

تم إجراء فتح البطن الجراحي الطارئ، والذي كشف عن نتائج حرجة لم يتم تقديرها بشكل كامل في التصوير قبل الجراحة

1. سائل حر في التجويف البريتوني، مما يشير إلى التهاب الصفاق
2. مناطق متعددة من النخر والثقب تؤثر على عدة أجزاء من القولون
   • الثنية الكبدية
   • القولون المستعرض
   • جزء من القولون النازل

هذه النتائج مثلت حالة شديدة من التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة، وهي حالة مهددة للحياة تتطلب تدخلاً فورياً

العملية الجراحية

نظراً لمدى وشدة إصابة القولون، قام الفريق الجراحي بقيادة الدكتور محمد عراقي، استشاري الجراحة العامة والمناظير ورئيس قسم الجراحة في مستشفى برجيل، الشارقة، بإجراء العملية التالية:

1. استئصال القولون الموسع: استئصال أجزاء الأمعاء المصابة، بما في ذلك القولون الصاعد، والقولون المستعرض، وجزء من القولون النازل
2. إنشاء فتحة مؤقتة: تم إنشاء فغر القولون في الجانب الأيمن لتحويل مسار البراز
3. ناسور مخاطي: تم تشكيل ناسور مخاطي في الجانب الأيسر من الجزء البعيد من الأمعاء
4. غسيل شامل: تم ري التجويف البطني بشكل كامل لتقليل التلوث البكتيري
5. التصريف: تم وضع مصرفين كبيرين لمراقبة المضاعفات المحتملة بعد العملية

الرعاية بعد العملية الجراحية

بعد الجراحة، تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة الدقيقة وعلاج المضاعفات الإنتانية المحتملة. كانت فترة ما بعد الجراحة ناجحة، مع تحسن تدريجي في وظائف الأمعاء وتحسن سريري عام. وتم في النهاية خروج المريض من المستشفى في حالة مستقرة.

التحقيق التشخيصي واستنتاج الحالة

بعد التعافي، تم البدء في تقييم شامل لتحديد السبب الكامن وراء هذه الحالة غير المعتادة من التهاب القولون الإقفاري لدى شاب بالغ. بعد فحوصات مفصلة، تبين أن المريض يعاني من اعتلال تخثر خلقي (اضطراب وراثي في تخثر الدم)، والذي تم تحديده كأكثر الأسباب احتمالاً لإصابته بالتهاب القولون الإقفاري.

أبرز هذا الاكتشاف أهمية النظر في الأسباب غير الشائعة للإقفار في المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل الخطر التقليدية لأمراض الأوعية الدموية. يمكن لاعتلالات التخثر الخلقية أن تخلق حالة فرط تخثر، مما يؤدي إلى تكوين جلطات في الأوعية المساريقية وما يتبع ذلك من ضرر إقفاري للأمعاء.

النقاش

الأهمية السريرية

هذه الحالة توضح عدة نقاط سريرية مهمة:

1. عرض غير نمطي: التهاب القولون الإقفاري نادر في البالغين الشباب ويجب أن يدفع إلى التحقيق عن أسباب كامنة غير معتادة مثل فرط تخثر الدم، التهاب الأوعية الدموية، أو تشوهات الأوعية الدموية.
2. تحديات التشخيص: كان العرض الأولي ونتائج التصوير تشير إلى التهاب القولون لكنها لم تكشف فوراً عن شدة الحالة. يسلط تدهور حالة المريض السريع بعد التحسن الأولي الضوء على الطبيعة التدريجية المحتملة لمرض الأمعاء الإقفاري.
3. القرار الجراحي: توضح هذه الحالة الأهمية الحاسمة للتدخل الجراحي في الوقت المناسب في حالات الاشتباه في إقفار الأمعاء. إن تأخير الجراحة عند وجود علامات التهاب الصفاق يمكن أن يزيد بشكل كبير من معدلات المراضة والوفيات.
4. دور استئصال القولون الموسع: في حالات نقص التروية الدموية الواسعة في القولون مع ثقوب متعددة، غالباً ما يكون استئصال القولون الموسع مع تحويل مؤقت ضرورياً للسيطرة على الإنتان وإزالة جميع الأنسجة المتضررة.

اعتلال التخثر الخلقي والتهاب القولون الإقفاري

ان العلاقة بين اضطرابات التخثر الخلقية والتهاب القولون الإقفاري تستحق اهتماماً خاصاً. يمكن لمختلف أنواع الميل للتخثر الوراثي أن تؤدي إلى تخثر شرياني ووريدي في الدورة الدموية المساريقية:

• طفرة العامل الخامس ليدن
• طفرة جين البروثرومبين
• نقص بروتين سي أو إس
• نقص مضاد الثرومبين الثالث
• فرط هوموسيستين الدم

في المرضى المصابين بهذه الحالات، حتى الانخفاضات البسيطة في تدفق الدم المساريقي والتي قد يتحملها الأشخاص ذوو التخثر الطبيعي يمكن أن تؤدي إلى سلسلة من التجلط ونقص التروية وموت الأنسجة. هذا يؤكد أهمية النظر في التخثر الوراثي عند تشخيص التهاب القولون الإقفاري، خاصة لدى المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل خطر أخرى.

النهج الجراحي لالتهاب القولون الإقفاري مع الانثقاب

التدبير الجراحي لالتهاب القولون الإقفاري المصحوب بالانثقاب يتبع عدة مبادئ رئيسية:

1. التحكم في التلوث: إزالة الأمعاء المثقوبة وغسل التجويف البريتوني لتقليل الحمل البكتيري وتقليل المضاعفات الإنتانية
2. استئصال كامل للأنسجة غير القابلة للحياة: التأكد من إزالة جميع الأجزاء المصابة بنقص التروية، مما يتطلب غالباً تقييم حيوية الأنسجة من خلال الفحص المباشر، وتقييم النزيف عند حواف القطع، وأحياناً تقييم دوبلر أثناء العملية الجراحية
3. استراتيجية السيطرة على الضرر: في المرضى المصابين بحالات حرجة، قد يكون من الضروري اتباع نهج مرحلي، يبدأ باستئصال وتحويل أولي يتبعه لاحقاً استعادة الاتصال المعوي بمجرد استقرار حالة المريض.
4. إنحراف البراز المؤقت: إنشاء فتحة اصطناعية لحماية أي مفاغرة أو لتبسيط الإجراء الأولي عندما تكون حالة المريض غير مستقرة. وهذا غالباً ما يكون ضرورياً في حالات التهاب الصفاق البرازي لمنع المزيد من التلوث.

في هذه الحالة، يمثل استئصال القولون الموسع مع فتحة نهائية وإنشاء ناسور مخاطي تطبيقاً لهذه المبادئ، مع إعطاء الأولوية لبقاء المريض على قيد الحياة في موقف يهدد حياته.

اعتبارات ما بعد الجراحة

الإدارة قصيرة المدى

بعد الجراحة لعلاج التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة، هناك عدة جوانب حاسمة للرعاية:

1. تحقيق الاستقرار الديناميكي الدموي: الحفاظ على تروية كافية لمنع المزيد من الضرر الإقفاري للأعضاء الأخرى
2. المضادات الحيوية واسعة الطيف: استمرار إعطائها للسيطرة على التهاب البطن متعدد الجراثيم
3. الدعم الغذائي: البدء المبكر في التغذية لدعم التئام الجروح ووظائف المناعة
4. الوقاية من الجلطات: نظراً لحالة فرط التخثر الأساسية، يعد التخثير المضاد المناسب ضرورياً بمجرد السيطرة على خطر النزيف
5. إدارة الفغر: المشاركة المبكرة لأخصائيي رعاية الفغر لتحسين التكيف ومنع المضاعفات

التخطيط طويل المدى

بمجرد التعافي من الحدث الحاد، تدخل عدة اعتبارات في الاعتبار:

1. التحقيق وعلاج اضطراب التخثر الكامن: تقييم دموي مفصل وخطة علاج طويلة المدى، قد تشمل العلاج بمضادات التخثر
2. استعادة الاستمرارية المعوية: تقييم إمكانية إرجاع الفغر وإجراء المفاغرة بين القولون والقولون أو بين اللفائفي والقولون، ويتم النظر فيها عادة بعد 3-6 أشهر
3. المراقبة: متابعة منتظمة لرصد تكرار نقص التروية أو المضاعفات الأخرى
4. اعتبارات جودة الحياة: معالجة التأثير النفسي والاجتماعي للفغر المؤقت أو الدائم

المنظور المستقبلي

التقدم في التشخيص

التشخيص المبكر لالتهاب القولون الإقفاري قد يمنع المضاعفات الشديدة التي شوهدت في هذه الحالة. هناك عدة وسائل مستجدة قد تساعد في هذا الصدد:

1. المؤشرات الحيوية: أظهر بروتين ربط الأحماض الدهنية المعوي (I-FABP) والسيترولين وحمض D-لاكتيك نتائج واعدة كعلامات مبكرة للإقفار المعوي
2. التصوير المتقدم: يمكن لبروتوكولات التصوير المقطعي للأوعية الدموية المصممة خصيصاً للأوعية المساريقية أن تحسن اكتشاف التغيرات الإقفارية المبكرة
3. التقييم بمنظار القولون: قد يؤدي التقييم المبكر بالمنظار باستخدام تقنيات مثل التصوير ضيق النطاق إلى تحسين رؤية التغيرات الإقفارية في الغشاء المخاطي

الابتكارات العلاجية

تشمل المناهج العلاجية المتطورة التي قد تحسن نتائج التهاب القولون الإقفاري:

1. التدخلات داخل الأوعية الدموية: رأب الأوعية بالبالون أو تركيب الدعامات في الأوعية المساريقية في حالات انسداد الأوعية
2. مضادات التخثر الجديدة: قد توفر مضادات التخثر الفموية المباشرة مزايا على العلاج التقليدي للمرضى المصابين باعتلال التخثر
3. العلاجات المستهدفة: عوامل تستهدف بشكل خاص التسلسل الالتهابي في إصابة نقص التروية وإعادة التروية

الخاتمة

هذه الحالة من التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة في مريض شاب يعاني من اعتلال تخثر خلقي كامن توضح أهمية النظر في المسببات غير الشائعة في الحالات غير النمطية. وتؤكد النتيجة الناجحة قيمة التدخل الجراحي السريع مع الاستئصال المناسب والتحويل المؤقت في علاج هذه الحالة المهددة للحياة.

للأطباء السريريين، تؤكد هذه الحالة عدة دروس رئيسية:

1. يجب تضمين التهاب القولون الإقفاري في التشخيص التفريقي لآلام البطن الحادة حتى في المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل الخطر النموذجية
2. يمكن أن يحدث تدهور سريع في التهاب القولون الإقفاري، مما يستلزم المراقبة الدقيقة وعتبة منخفضة للتدخل الجراحي
3. استئصال القولون الموسع مع تحويل مؤقت يمثل نهجاً مناسباً للسيطرة على الضرر في حالات الثقوب المتعددة
4. يجب التحري عن اضطرابات التخثر الكامنة في حالات التهاب القولون الإقفاري دون سبب واضح، خاصة لدى المرضى الأصغر سناً

تُظهر الإدارة الناجحة لهذه الحالة المعقدة في مستشفى برجيل الشارقة المستوى العالي من الخبرة الجراحية والرعاية الشاملة المتوفرة في المؤسسة، مما يتيح العلاج الفعال للحالات النادرة والمهددة للحياة

الخبراء

مقدمة: التعامل مع تحديات أورام الأطفال

يظل ورم الأرومة العصبية أحد أكثر الأورام الصلبة خارج الجمجمة شيوعاً عند الأطفال، حيث يمثل حوالي 8-10% من جميع سرطانات الأطفال. وتسلط حالة حديثة في مدينة برجيل الطبية الضوء على الإدارة الجراحية المعقدة المطلوبة لهذه الحالات الصعبة، خاصة عندما يظهر الورم بأنسجة غير مواتية. يشارك الدكتور راجاسيخار سينجاباجو، جراح الأطفال في مدينة برجيل الطبية، رؤى من هذه الحالة المعقدة التي توضح أهمية التعاون متعدد التخصصات والخبرة الجراحية في طب الأورام للأطفال.

عرض الحالة: من الأعراض الأولية إلى التشخيص

طفل يبلغ من العمر عامين حضر إلى قسم الطوارئ في مدينة برجيل الطبية يشكو من الإمساك وألم في البطن بشكل عام والحمى. كشف الفحص البدني عن نتيجة مقلقة: كتلة في البطن على الجانب الأيمن.

بدأت رحلة التشخيص بالموجات فوق الصوتية للبطن التي أظهرت آفة نسيجية رخوة عالية الصدى في المنطقة فوق الكلوية اليمنى مع وعائية داخلية ومناطق من التغيرات الكيسية. كانت الآفة متاخمة بشكل وثيق للفص الأيمن من الكبد والقطب العلوي للكلية اليمنى، رغم أنه لم يكن من الممكن تحديد العضو الأصلي للآفة بشكل قاطع من خلال الموجات فوق الصوتية وحدها.

نظراً لهذه النتائج، تمت إحالة المريض إلى قسم أورام الأطفال، وطُلبت استشارة جراحة الأطفال لوضع خطة علاجية شاملة.

التصوير المتقدم والتقييم قبل الجراحة

أظهر التصوير المقطعي المحوسب معلومات إضافية حاسمة، كاشفاً عن:

• كتلة نسيجية رخوة كبيرة مستديرة إلى بيضاوية غير متجانسة ذات مكونات صلبة وكيسية
• مناطق متفرقة من التكلس تنشأ من المنطقة الوسطى والقطب العلوي للكلية اليمنى
• الأبعاد التقريبية 11 × 12 × 13 سم
• تعزيز متقطع غير منتظم في التصوير بعد حقن الصبغة
• تأثير كتلي كبير، مع دفع الورم للشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي نحو اليسار

التقييم الإشعاعي أثار مخاوف بشأن احتمال تأثر الأوعية الدموية، وخاصة ما يلي:

• وريد أجوف سفلي منضغط بشدة في المنطقة البابية
• عدم وضوح تصوير جزء من الوريد الأجوف السفلي، مما يثير تساؤلات حول احتمال وجود جلطة
• انضغاط الوريد الكلوي الأيمن بواسطة الكتلة، مع الحفاظ على تدفق الدم الطبيعي

نهج متعدد التخصصات للتخطيط العلاجي

تم عرض الحالة في اجتماع الفريق متعدد التخصصات لتحديد استراتيجية العلاج المثلى. وبعد المراجعة الدقيقة للدراسات التصويرية، خلص الفريق إلى أن الورم قابل للاستئصال نظراً لأن الهياكل الوعائية الحيوية – وتحديداً الوريد الأجوف السفلي والوريد الكلوي الأيمن – كانت مضغوطة ولكن غير مخترقة من قبل الورم.

تم التوصل من خلال هذا القرار التشاركي إلى خطة علاجية تتضمن الاستئصال الجراحي يليه العلاج الكيميائي حسب الحاجة، استناداً إلى التقييم المرضي النهائي.

التحدي الجراحي: استئصال الكلى اليمنى الجذري

بعد التحضير الشامل قبل العملية، بما في ذلك فحوصات الدم الكاملة، وحجز الدم، والمناقشة المفصلة مع الوالدين، قام الفريق الجراحي بإجراء استئصال كلي للكلية اليمنى باستخدام شق بطني مستعرض أيمن.

كشفت النتائج أثناء العملية عن سيناريو جراحي صعب

• ورم كبير يبلغ قياسه 16 سم، ذو قوام صلب ومناطق تنخر
• عقيدة ورمية في السرة الكلوية منفصلة عن الورم الرئيسي
• عقد لمفاوية متعددة متضخمة (تحت الكلوية وحول الأبهر) يزيد قياسها عن 2 سم
• الورم ملتصق بشدة بالوريد الأجوف السفلي، مما يؤدي إلى تباعد الوعاء الدموي مباشرة أسفل السرة الكبدية
• امتداد الورم عبر الخط المتوسط مباشرة فوق السرة الكلوية
• لا يوجد دليل على خثرة ورمية في الوريد الكلوي أو الوريد الأجوف السفلي

الجوانب التقنية للإجراء

يتطلب النهج الجراحي تشريحاً دقيقاً ويشمل عدة خطوات حاسمة:

1. تشريح دقيق لربط الوريد الكلوي الأيسر والشريان الكلوي
2. تشريح الحالب نزولاً حتى نهايته السفلية، ثم تم ربطه بغرز متقاطعة وقطعه
3. تحرير دقيق للالتصاقات بين الورم وسطح الكبد عند السرة الكبدية، تم إجراؤه دون إحداث إصابة في الكبد
4. تشريح شامل للعقد اللمفاوية المتعددة في المناطق المحيطة بالأبهر وتحت الكلوية
5. وضع أنبوب تصريف في الحيز تحت الكبد
6. إغلاق طبقي للجرح البطني

المسار ما بعد الجراحة والنتائج المرضية

تعافى المريض بشكل ملحوظ بعد العملية وتم تسريحه إلى المنزل في اليوم السابع بعد الجراحة. أكد تقرير التشريح المرضي تشخيص الورم الأرومي العصبي مع نسيج غير مواتٍ، مما وفر معلومات ضرورية لتخطيط العلاج الأورام اللاحق.

الأهمية السريرية والنقاط التعليمية

يسلط هذا الحالة الضوء على عدة جوانب مهمة في علاج أورام الكلى الكبيرة عند الأطفال

تحديات التشخيص

• العرض الأولي المتمثل في الإمساك وألم البطن غير محدد ويسلط الضوء على أهمية الفحص البدني الشامل لدى المرضى الأطفال
• التشخيص التفريقي لكتلة بطنية في الطفل يشمل ورم ويلمز، الورم الأرومي العصبي، وحالات أخرى أقل شيوعاً تتطلب توصيفاً دقيقاً بالأشعة والتشريح المرضي

الاعتبارات الجراحية

• قرب الورم من الهياكل الوعائية الرئيسية يستلزم تخطيطاً دقيقاً قبل الجراحة وتقنية جراحية متمرسة
• لا يمكن المبالغة في قيمة النهج متعدد التخصصات – فالمدخلات من طب الأورام للأطفال، وجراحة الأطفال، والأشعة، وعلم الأمراض ضرورية للحصول على أفضل النتائج
• الحفاظ على الأنسجة الحيوية مع تحقيق الاستئصال الكامل للورم يتطلب الموازنة بين المبادئ السرطانية والحفاظ على الوظائف

المضامين التنبؤية

• يرتبط النمط النسيجي غير المواتي في الورم الأرومي العصبي بمسار أكثر عدوانية للمرض وقد يؤثر على القرارات المتعلقة بالعلاج المساعد
• يظل الاستئصال الجراحي الكامل حجر الزاوية في العلاج، حتى في الحالات الصعبة ذات السمات المرضية غير المواتية

الخاتمة

تجسد هذه الحالة من مدينة برجيل الطبية القرارات المعقدة والخبرة التقنية المطلوبة في علاج أورام الأطفال الصلبة. من خلال التقييم الدقيق قبل الجراحة، والتعاون متعدد التخصصات، والتقنية الجراحية الماهرة، يمكن استئصال حتى الأورام الكبيرة والمعقدة بنجاح، مما يمنح الأطفال أفضل فرصة للبقاء على المدى الطويل.

يعكس النجاح في إدارة هذه الحالة الصعبة الالتزام بالتميز في جراحة الأورام للأطفال في مدينة برجيل الطبية ويسلط الضوء على أهمية المراكز المتخصصة القادرة على تقديم رعاية شاملة للأطفال المصابين بحالات الأورام المعقدة

الخبراء

مقدمة

يؤثر عرق النسا – الذي يتميز بألم إشعاعي من أسفل الظهر إلى أسفل الساق على طول توزيع العصب الوركي – على ملايين الأشخاص حول العالم وهو سبب شائع للإعاقة وانخفاض جودة الحياة. تمحور الفهم التقليدي لعرق النسا بشكل أساسي حول الأسباب الهيكلية، وخاصة الانزلاق الغضروفي وتضيق العمود الفقري الذي يضغط ميكانيكياً على جذور الأعصاب. ومع ذلك، تشير الأدلة الناشئة إلى أنه في بعض الحالات، قد يحدث ألم عرق النسا في غياب الضغط الهيكلي المرئي في دراسات التصوير، مما يشير إلى آليات بديلة ذات طبيعة كيميائية حيوية وليست ميكانيكية.

هذه الدراسة تستكشف التشخيص والعلاج الناجح للاعتلال الجذري الكيميائي، وهو سبب مثير للاهتمام لكنه غير معروف بشكل كافٍ لعرق النسا، مسلطة الضوء على كيف يمكن لتقنيات علاج الألم التداخلية المتقدمة أن توفر تخفيفاً كبيراً حتى عندما لا يُظهر التصوير التقليدي أي ضغط ميكانيكي واضح.

فهم الاعتلال الجذري الكيميائي

ما وراء الضغط الميكانيكي

لقد ساد الاعتقاد التقليدي في طب العمود الفقري لفترة طويلة بأن ألم عرق النسا ينتج بشكل أساسي عن الضغط الفيزيائي على الجذور العصبية، عادةً بسبب انزلاق غضروفي أو نمو عظمي زائد. ومع ذلك، كشفت الأبحاث بشكل متزايد أن الالتهاب والتهيج الكيميائي الحيوي للجذور العصبية يمكن أن ينتج عنه نفس الأعراض حتى بدون وجود ضغط مرئي في الفحوصات التصويرية.

تحدث الاعتلال الجذري الكيميائي عندما تتسرب الوسائط الالتهابية من الأقراص المتنكسة أو الهياكل المحيطة عبر التمزقات الحلقية (شقوق في الحلقة الليفية الخارجية للقرص) وتهيج جذور الأعصاب المجاورة. يمثل هذا مرحلة مبكرة من تنكس القرص تسبق تطور الفتق الصريح الظاهر في التصوير.

سلسلة الالتهابات

تم الكشف عن تورط العديد من المواد البيوكيميائية في هذه العملية الالتهابية

1. فوسفوليباز أ2: إنزيم يوجد بتركيزات عالية في مادة القرص المنفتق
2. السيتوكينات: وخاصة عامل نخر الورم ألفا (TNF-α) والإنترلوكينات
3. إنزيمات الماتريكس ميتالوبروتينيز: إنزيمات متورطة في تنكس القرص الغضروفي
4. البروستاجلاندينات: وسائط التهابية تجعل الجذور العصبية أكثر حساسية للألم
5. مادة بي: ببتيد عصبي يشارك في نقل الألم

هذه الوسائط الالتهابية يمكن أن تنتشر عبر التمزقات الحلقية وتصل إلى الجذور العصبية دون أي إزاحة هيكلية كبيرة للمادة الغضروفية، مما يفسر سبب ظهور أعراض جذرية نموذجية لدى بعض المرضى رغم وجود نتائج بسيطة في الدراسات التصويرية.

عرض الحالة

ملف المريض

كانت المريضة رياضية في الأربعينات من عمرها وعداءة مسافات طويلة. وقد عانت من ألم شديد في الأطراف السفلية كان أكثر وضوحاً من ألم المحور (الظهر)، مما يشير إلى وجود عنصر جذري غالب في أعراضها.

الفحص السريري

الفحص البدني كشف عن عدة نتائج مهمة:

• رفع الساقين المستقيمتين من كلا الجانبين كان محدوداً حتى 30 درجة بسبب الألم
• عدم القدرة على تحمل الوزن على أصابع القدم والكعبين بسبب الألم
• لا يوجد عجز عصبي ملحوظ (قوة وإحساس ومنعكسات طبيعية)
• النمط السريري يشير بقوة إلى إصابة الجذور العصبية L5 و S1

كانت هذه النتائج متوافقة مع اعتلال الجذور العصبية الثنائي الذي يؤثر على الجذور العصبية L5 وS1، على الرغم من عدم وجود عجز عصبي

التصوير التشخيصي

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للعمود الفقري القطني أظهر:

• قرص منحل وجاف بين الفقرة القطنية الخامسة والفقرة العجزية الأولى (فقدان الترطيب والارتفاع الطبيعي)
• من المهم أن المشاهد المحورية أظهرت عدم وجود ضغط ميكانيكي
• كلا جذري العصب الخارجين ظهرا خاليين من الانضغاط

هذا خلق تناقضاً سريرياً: كان لدى المريض أعراض واضحة لتهيج الجذر العصبي، لكن التصوير لم يُظهر أي سبب هيكلي لهذه الأعراض

التدبير العلاجي التداخلي

إجراء تشخيصي علاجي

بناءً على الأعراض السريرية ونتائج التصوير، قام الدكتور شايلندرا شوهان، استشاري التخدير وعلاج الألم في مركز برجيل للجراحة النهارية، بإجراء حقن انتقائي للجذر العصبي L5-S1 على الجانبين تحت التنظير الإشعاعي

تضمنت الإجراءات:

• وضع دقيق للإبر عند جذور الأعصاب L5 و S1 على كلا الجانبين
• حقن صبغة غير أيونية للتأكد من الانتشار المناسب وعدم وجود ضغط ميكانيكي كبير
• إعطاء مزيج علاجي يحتوي على ليدوكايين (مخدر موضعي) وديبو-ميدرول (كورتيكوستيرويد)

النتيجة الفورية

كانت النتائج مذهلة وفورية:

• الزوال التام للألم مباشرة بعد الإجراء
• رفع الساقين المستقيمتين من كلا الجانبين تحسن من 30 درجة إلى 80 درجة
• استعادة القدرة على تحمل الوزن على أصابع القدم والكعبين
• تحسن ملحوظ في القدرة على الحركة بشكل عام

هذه الاستجابة الملحوظة لحقن الجذر العصبي الانتقائي بالدواء المضاد للالتهاب دعمت بقوة تشخيص الاعتلال الجذري الكيميائي كسبب أساسي لعرق النسا لدى المريض

النقاش

التحديات التشخيصية

التهاب الجذور العصبية الكيميائي يقدم العديد من التحديات التشخيصية:

1. تباين التصوير السريري: يظهر المرضى أعراض جذرية نموذجية رغم وجود ضغط بسيط أو عدم وجود ضغط في الفحص التصويري
2. يتم تجاهل التشخيص: يواصل العديد من الممارسين التركيز حصرياً على الأسباب الهيكلية المرئية في التصوير، مما قد يؤدي إلى تفويت الأسباب الكيميائية
3. التدخل المبكر: قد يمثل الاعتلال الجذري الكيميائي مرحلة مبكرة من اعتلال القرص قبل حدوث الفتق الهيكلي، مما يتيح فرصة للتدخلات الوقائية

تداعيات العلاج

فهم الاعتلال الجذري الكيميائي يوسع خيارات العلاج المتاحة لمرضى عرق النسا

1. العلاج المضاد للالتهابات المستهدف: تقوم حقن الجذور العصبية الانتقائية بإيصال الأدوية المضادة للالتهابات القوية مباشرة إلى موقع الالتهاب
2. ما بعد تخفيف الضغط: في الحالات التي لا تُظهر فيها الصور الطبية وجود ضغط كبير، قد يكون إجراء جراحة تخفيف الضغط غير ضروري ومن غير المحتمل أن يعالج السبب الحقيقي للألم.
3. تقنيات إصلاح الحلقة الليفية: العلاجات المستجدة التي تهدف إلى سد التمزقات الحلقية قد تساعد في منع تسرب الوسائط الالتهابية
4. النهج المضادة للالتهابات الجهازية: قد تلعب الأدوية الفموية والتعديلات الغذائية والتدخلات في نمط الحياة التي تقلل من الالتهاب الجهازي دوراً داعماً

خطة الإدارة المستقبلية

لهذا المريض بالتحديد، تم وضع خطة متابعة شاملة:

1. يُنصح بتكرار الإجراء بعد 3-4 أشهر إذا عاد الألم
2. النظر في تصوير الأقراص (إجراء تشخيصي لتحديد الأقراص المؤلمة) في حالة التكرار
3. إمكانية إجراء عملية رأب الحلقة (إجراء لإصلاح التمزقات الحلقية) إذا أشار التصوير الغضروفي لذلك

الآثار السريرية

تسلط هذه الحالة الضوء على عدة آثار سريرية مهمة:

إطار العمل التشخيصي الموسع

يشجع الاعتراف بالاعتلال الجذري الكيميائي كسبب لعرق النسا الأطباء على تجاوز النموذج التقليدي القائم على البنية عند تقييم المرضى الذين يعانون من أعراض جذرية. يجب أن يتضمن النهج الأكثر شمولاً:

1. الفحص السريري الشامل: تحديد أنماط الألم والخلل الوظيفي التي قد تشير إلى إصابة جذرية حتى في غياب العجز العصبي
2. التفسير النقدي للتصوير: إدراك أن التصوير “الطبيعي” أو “قليل الشذوذ” لا يستبعد وجود ألم جذري كبير
3. حقن تشخيصية: استخدام حقن الجذور العصبية الانتقائية كأدوات تشخيصية لتحديد مصادر الألم وتأكيد الأسباب الكيميائية

الخيارات العلاجية

فهم الاعتلال الجذري الكيميائي يوسع الخيارات العلاجية المتاحة للمرضى

1. حقن موضعية: توصيل الأدوية المضادة للالتهابات مباشرة إلى موقع التهيج الكيميائي
2. المناهج الدوائية: الأدوية التي تستهدف بشكل خاص الالتهاب العصبي وآليات الألم العصبي
3. تجنب الجراحة غير الضرورية: منع التدخلات الجراحية التي قد لا تعالج الأسباب الكيميائية الأساسية
4. النهج التجديدية: العلاجات الناشئة التي تهدف إلى تحسين صحة القرص وإصلاح سلامة الحلقة

تطبيق قائم على الأدلة

تؤكد هذه الحالة الأدلة السريرية المتزايدة على أن التشوهات التشريحية ليست دائماً ضرورية لإحداث اعتلال الجذور العصبية، وأن المسببات البيوكيميائية تلعب دوراً مهماً في العديد من الحالات. يدعم هذا التحول في النموذج:

1. البحث العلمي الأساسي الذي يثبت وجود وسائط التهابية في المادة القرصية
2. الدراسات السريرية التي تظهر العلاج الناجح للألم الجذري باستخدام الأساليب المضادة للالتهابات
3. مشاهدات المرضى الذين يعانون من أعراض جذرية واضحة رغم وجود نتائج تصوير طفيفة

الخاتمة

هذه الحالة توضح أهمية النظر في اعتلال الجذور الكيميائي في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من أعراض عرق النسا، خاصة عندما تفشل الدراسات التصويرية في إظهار ضغط ميكانيكي كبير. الاستجابة الدراماتيكية لحقن الجذر العصبي الانتقائي بالأدوية المضادة للالتهابات لدى هذا المريض تعد تذكيراً قوياً بأن آليات الألم تتجاوز النماذج الميكانيكية البسيطة.

للأطباء السريريين، تشجع هذه الحالة على تبني إطار مفاهيمي أوسع عند تقييم المرضى الذين يعانون من الألم الجذري، مع دمج المسببات الهيكلية والكيميائية. وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من عرق النسا دون نتائج تصوير واضحة، فإن التعرف على الاعتلال الجذري الكيميائي يقدم الأمل من خلال نهج التدخل المستهدف.

تُظهر الإدارة الناجحة لهذه الحالة في مركز برجيل للجراحة النهارية قيمة النهج المتطور القائم على الآلية في تشخيص الألم وعلاجه، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين النتائج وجودة الحياة للمرضى الذين يعانون من حالات الألم المعقدة.

الخبراء

مقدمة

انتشار السرطان البريتوني – انتشار الخلايا السرطانية في التجويف البريتوني – يمثل أحد أصعب السيناريوهات في علم الأورام. يعاني المرضى المصابون بالاستسقاء الخبيث (تراكم غير طبيعي للسوائل في البطن يحتوي على خلايا سرطانية) غالباً من عدم راحة كبير، وانخفاض في جودة الحياة، ومحدودية خيارات العلاج. غالباً ما يؤدي العلاج الكيميائي التقليدي عبر الوريد إلى نتائج دون المستوى الأمثل بسبب ضعف اختراقه للأنسجة البريتونية، في حين ارتبط العلاج الكيميائي داخل البريتون التقليدي بمضاعفات كبيرة وتوزيع غير متكافئ للدواء.

في هذا السياق، يظهر العلاج الكيميائي المضغوط داخل الصفاق بالرذاذ (PIPAC) كنهج مبتكر، مصمم للتغلب على هذه القيود. تناقش دراسة الحالة هذه التطبيق الناجح لعلاج PIPAC في برجيل القابضة – وهو إنجاز رائد باعتباره من أوائل تطبيقات هذه التقنية في دولة الإمارات العربية المتحدة.

فهم العلاج بتقنية بيباك

آلية العمل

يمثل PIPAC تقدماً كبيراً في إيصال العلاج الكيميائي لسرطان الصفاق. تتضمن العملية عدة عناصر رئيسية تميزها عن العلاجات التقليدية:

1. تذرير: بدلاً من استخدام العلاج الكيميائي السائل، يحول نظام بيباك الأدوية المضادة للسرطان إلى رذاذ هوائي دقيق يتكون من قطرات متناهية الصغر.
2. يتم توصيل الرذاذ تحت الضغط (حوالي 12 ملم زئبق)، مما يعزز اختراق الأنسجة من خلال المبادئ الفيزيائية
3. يتم إجراء العملية بأكملها بالمنظار من خلال فتحتين صغيرتين فقط، مما يقلل من الصدمة الجراحية.
4. التوزيع المتجانس: يسمح شكل الهباء الجوي بتوزيع أكثر انتظاماً في جميع أنحاء التجويف البريتوني مقارنة بالسائل
5. تغلغل محسّن في الأنسجة: يؤدي الجمع بين التذرية والضغط إلى تغلغل أعمق لعوامل العلاج الكيميائي في العقيدات الورمية

مزايا على الأساليب التقليدية

يقدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي (PIPAC) العديد من الفوائد المحتملة مقارنة بالعلاج الكيميائي التقليدي عن طريق الوريد أو داخل التجويف البريتوني

• تحسين توصيل الدواء: تعزيز الاختراق في الأنسجة البريتونية بمعدل 3-4 مرات مقارنة بالمحاليل السائلة
• انخفاض التعرض الجهازي: جرعات أقل مع امتصاص جهازي محدود، مما يؤدي إلى آثار جانبية أقل
• إجراء قابل للتكرار: يمكن إجراؤه عدة مرات على فترات من 6-8 أسابيع
• إجراء بسيط غير جراحي: عملية خارجية مع تعافي سريع
• التقييم البصري: يسمح بالمعاينة المباشرة وأخذ عينة من المرض البريتوني خلال كل جلسة
• جودة الحياة: عادةً ما ترتبط بأقل سمية وحفاظ أفضل على الوظائف

التطبيقات الحالية

يُستخدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي بشكل رئيسي للمرضى المصابين بسرطان الصفاق الناتج عن:

• سرطان المعدة
• سرطان القولون والمستقيم
• سرطان المبيض
• ورم المتوسطة البريتوني
• أورام خبيثة أخرى مع انتشار بريتوني

قد يتم استخدامه في سيناريوهات سريرية مختلفة:

• كعلاج تلطيفي للسيطرة على الأعراض
• بالتزامن مع العلاج الكيميائي الجهازي
• كعلاج مساعد قبل الجراحة النهائية
• للمرضى الذين لم تنجح معهم العلاجات التقليدية

عرض الحالة

ملف المريض

مريضة تبلغ من العمر 72 عاماً راجعت مستشفى برجيل هولدنجز في 11 مارس 2024، مع تاريخ من:

• سرطان المعدة مع استسقاء خبيث لعدة أشهر
• عملية جراحية طارئة سابقة (فتح البطن مع استئصال جزئي للمعدة) بسبب قرحة معدية مثقوبة ناتجة عن ورم خبيث
• استسقاء متكرر يتطلب إجراءات تصريف متعددة (ثلاث عمليات بزل الاستسقاء خلال شهرين)

التاريخ المرضي

تبدأت رحلة المريضة مع السرطان بحالة طارئة لقرحة معدية مثقوبة تبين أنها خبيثة. وشمل التدخل الجراحي الأولي في 22 مارس 2024 في بلدها الأم:

• عملية فتح البطن
• استئصال جزئي للمعدة للثقب والتهاب الصفاق
• تحويل مسار المعدة إلى الأمعاء الدقيقة بطريقة رو-إن-واي لأغراض تلطيفية

تشمل النتائج أثناء العملية:

• ثقب بحجم 1×1 سم في الجدار الأمامي بالقرب من غار المعدة
• آفة ورمية كبيرة على طول المنحنى الصغير
• مناطق تليفية مريبة على الجدار الخلفي للمعدة
• تضخم الغدد الليمفاوية
• ترسبات مريبة ذات مظهر خبيث على جذر المساريق

علم الأمراض النسيجي

الفحص المرضي للعينة الجراحية أظهر:

• سرطان غدي ضعيف التمايز في المعدة مع ثقب
• إصابة العقد اللمفاوية الإيجابية (عقدة واحدة من أصل 10 عقد)
• الواسمات المناعية النسيجية الكيميائية الإيجابية: CK20، CDX2، CK7
• سينابتوفيزين سلبي

العلاج السابق

بعد الجراحة، تلقى المريض العلاج الكيميائي الجهازي

• ١٢ دورة من نظام كابيوكس (كابيسيتابين وأوكساليبلاتين)
• أكملت الدورة كاملة

على الرغم من نهج العلاج الشامل هذا، طورت المريضة انتفاخاً تدريجياً في البطن بسبب الاستسقاء المتكرر. وتطلب ذلك بزل البطن العلاجي (تصريف السوائل) في ثلاث مناسبات منفصلة خلال فترة شهرين، مع إزالة حوالي 3.5 لتر من السوائل خلال كل إجراء. أثرت الحاجة المتكررة لهذه التدخلات بشكل كبير على جودة حياتها وحالتها الوظيفية.

التقييم السريري

عند الفحص، أفاد المريض:

• انتفاخ البطن المتزايد
• الانزعاج ومحدودية الحركة
• انخفاض جودة الحياة بسبب متطلبات البزل المتكرر

التقييم التشخيصي

تضمنت التحقيقات الأخيرة:

تصوير الرنين المغناطيسي للبطن (23 فبراير 2024)

• استسقاء بطني حوضي مستمر
• تغيرات عقيدية وخيطية في الثرب والصفاق
• تجمع حلقات الأمعاء الدقيقة بدون انسداد صريح
• كبد طبيعي المظهر

مسح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني

• تجمع متوسط للسوائل في البطن
• تثخن خفيف في الانعكاسات البريتونية
• ورم غدي كظري أيمن مستقر غير نشط
• كيسة بنكرياسية مستقرة غير خبيثة

مؤشرات الأورام

• CA 125: 7.2 وحدة/مل
• CA 19-9: 30.75 وحدة/مل
• مستضد السرطان الجنيني: 2.39 نانوغرام/مل

قرار العلاج وتنفيذه

التقييم متعدد التخصصات

تم تقييم حالة المريض من قبل فريق متعدد التخصصات يضم:

• د. محمد بشير الدين إنامدار (أخصائي جراحة الأورام وجراح الروبوت)
• د. براسانتا كومار داش (أخصائي الأورام الطبية)
• د. مهدي (عضو فريق إضافي)

بعد مراجعة شاملة لتاريخها السريري، والدراسات التصويرية، والنظر في خيارات العلاج المتاحة، اقترح الفريق استخدام تقنية PIPAC كنهج مبتكر لمعالجة الاستسقاء الخبيث المتكرر لديها.

مبررات اختيار بيباك

عدة عوامل أثرت على قرار المضي قدماً في بيباك

1. فشل العلاج التقليدي: على الرغم من إكمال 12 دورة من العلاج الكيميائي الجهازي، تطور لدى المريض مرض بريتوني متقدم مع استسقاء خبيث متكرر
2. عبء الأعراض: الحاجة لإجراء عمليات بزل الاستسقاء المتكررة (ثلاث مرات في شهرين) تشير إلى عبء كبير للأعراض وتأثير على جودة الحياة
3. يبدو أن مرض المريض محصور بشكل رئيسي في التجويف البريتوني، مما يجعل المقاربة المحلية-الإقليمية مناسبة.
4. العمر والحالة الأدائية: في عمر 72 عاماً، سيستفيد المريض من نهج أقل سمية وأقل تدخلاً بدلاً من العلاج الجهازي العدواني
5. الهدف العلاجي: العلاج التلطيفي الذي يركز على السيطرة على الأعراض وتحسين جودة الحياة يتوافق جيداً مع إمكانيات العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط المعزز (PIPAC)

تفاصيل الإجراء

تم إجراء عملية PIPAC تحت التخدير العام باستخدام تقنيات الجراحة محدودة التدخل

1. تم عمل فتحتين صغيرتين (5 ملم و 12 ملم) للوصول بالمنظار الجراحي
2. تقييم: تم إجراء تنظير البطن التشخيصي لتحديد مدى انتشار المرض البريتوني
3. التحضير: بعد تفريغ السائل الاستسقائي، تم نفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لإنشاء استرواح الصفاق
4. تذرير: تم تذرير أدوية العلاج الكيميائي باستخدام بخاخ متخصص (كابنوبن) متصل بحاقن عالي الضغط وتم توصيلها إلى التجويف البريتوني
5. تعرض: تم الحفاظ على الهباء الجوي تحت الضغط داخل التجويف البريتوني لفترة محددة مسبقاً للسماح بالاختراق الأمثل للأنسجة
6. تم إخلاء الهباء الجوي بأمان من خلال نظام ترشيح مغلق بعد مرحلة المعالجة
7. تم إغلاق الشقوق الصغيرة، مما أكمل الإجراء الجراحي محدود التدخل

تم إجراء العملية بالكامل كجراحة يومية، وتم تسريح المريض في نفس اليوم بعد التعافي من التخدير

الأهمية والابتكار

السياق الإقليمي

يمثل تطبيق علاج بيباك في مجموعة برجيل علامة فارقة في رعاية السرطان المتقدمة في المنطقة

• يُعتقد أنها الحالة الثانية فقط لعلاج بيباك التي أُجريت في دولة الإمارات العربية المتحدة
• يوضح التزام المؤسسة بتبني نهج مبتكرة للسيناريوهات السرطانية الصعبة
• يوسع الخيارات العلاجية المتاحة للمرضى المصابين بسرطان الصفاق في المنطقة

القدرات المؤسسية

يسلط التطبيق الناجح لعلاج بيباك الضوء على العديد من نقاط القوة المؤسسية الرئيسية:

1. مرافق متقدمة: يتطلب الإجراء معدات وتقنيات متخصصة متوفرة فقط في مراكز السرطان الشاملة
2. التدريب المتخصص: يحتاج جراحو الأورام الذين يجرون عملية بيباك إلى تدريب وخبرة محددة في هذه التقنية
3. نهج متعدد التخصصات: التعاون بين جراحة الأورام وطب الأورام والتخصصات الداعمة أمر ضروري لاختيار المرضى وإدارتهم
4. الرعاية الشاملة: تمثل القدرة على تقديم التدخلات التلطيفية المتقدمة عنصراً مهماً في الرعاية الكاملة لمرضى السرطان

الآثار السريرية

اختيار المريض

العلاج بتقنية PIPAC مفيد بشكل خاص لـ:

• المرضى المصابون بسرطان الصفاق الناتج عن سرطان المعدة أو المبيض أو القولون والمستقيم أو غيرها من الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي
• المرضى الذين يعانون من استسقاء خبيث متكرر يتطلب بزل البطن المتكرر
• الأشخاص الذين أظهروا تقدماً مع العلاج الجهازي
• المرضى الذين يبحثون عن خيارات تلطيفية قليلة التوغل مع معدل منخفض للمراضة

التكامل مع الرعاية القياسية

يمكن دمج علاج PIPAC في الرعاية الشاملة للسرطان بعدة طرق:

• الرعاية التلطيفية: للسيطرة على الأعراض وتحسين جودة الحياة
• نهج مشترك: جنباً إلى جنب مع العلاج الكيميائي الجهازي لتحسين السيطرة على المرض
• العلاج المتتابع: كجزء من استراتيجية العلاج متعدد الأنماط
• التجارب السريرية: ضمن بروتوكولات البحث لتحديد البروتوكولات والنتائج المثلى

المزايا العملية

من منظور عملي، يقدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي عدة مزايا مهمة:

• إجراء اليوم الواحد: متطلبات استشفاء محدودة
• آثار جانبية محدودة: انخفاض التعرض الجهازي مقارنة بالعلاج الكيميائي عن طريق الوريد
• قابل للتكرار: يمكن إجراؤه عدة مرات حسب الحاجة (عادةً كل 6-8 أسابيع)
• فرصة التقييم: تتيح التقييم البصري المتكرر لاستجابة العلاج
• الحصول على الأنسجة: يسهل أخذ العينات للتقييم الجزيئي والنسيجي

الاتجاهات المستقبلية

البحث المستمر

يستمر مجال العلاج بتقنية PIPAC في التطور، مع العديد من مجالات البحث النشطة:

• تحسين اختيار الدواء وتحديد الجرعات
• تطوير أجهزة استنشاق جديدة
• نهج العلاج المشترك مع العلاج المناعي
• التخصيص على أساس التنميط الجزيئي
• التوسع لأنواع إضافية من الأورام

التطوير المؤسسي

يمثل التطبيق الناجح لعلاج بيباك من قبل برجيل القابضة فرصة لـ:

• تطوير برنامج متخصص للأورام الخبيثة في الغشاء البريتوني
• المشاركة في البحوث التعاونية الدولية
• تدريب وتعليم المتخصصين الإضافيين
• توسيع نطاق الوصول إلى العلاج لمزيد من المرضى في المنطقة

الخاتمة

يُظهر التطبيق الناجح للعلاج الكيميائي المضغوط داخل الصفاق بالرذاذ (PIPAC) في برجيل هولدنجز التزام المؤسسة بتطوير رعاية السرطان من خلال الأساليب المبتكرة. وباعتباره من أوائل تطبيقات هذه التقنية في دولة الإمارات العربية المتحدة، فإنه يمثل إضافة مهمة للترسانة العلاجية للمرضى المصابين بسرطان الصفاق والاستسقاء الخبيث.

يقدم بيباك نهجاً جراحياً محدود التدخل وقابلاً للتكرار مع تحسين توصيل الدواء إلى الأنسجة البريتونية مع تقليل التعرض الجهازي والآثار الجانبية. بالنسبة للمرضى المختارين، وخاصة أولئك الذين يعانون من استسقاء خبيث متكرر يتطلب إجراءات بزل متكررة، قد يوفر بيباك تحسناً في السيطرة على الأعراض وجودة الحياة.

يسلط النهج متعدد التخصصات المستخدم في هذه الحالة، والذي يجمع بين خبرات جراحة الأورام والأورام الطبية، الضوء على الرعاية الشاملة للسرطان المتوفرة في برجيل القابضة. ومع تزايد الخبرة في هذه التقنية واستمرار الأبحاث في تحسين البروتوكولات والتطبيقات، من المرجح أن يلعب علاج بيباك دوراً متزايد الأهمية في علاج الأورام الخبيثة في الغشاء البريتوني.

الخبراء

فهم تشوه نادر للغاية في المسالك البولية

الحالب خلف الوريد الأجوف السفلي، المعروف أيضاً باسم الحالب المحيط بالوريد الأجوف أو الوريد الأجوف أمام الحالب، يمثل واحداً من أندر التشوهات الخلقية في الممارسة البولية. مع معدل انتشار يقدر بنحو 0.06-0.17% عالمياً، تشكل هذه الحالة تحدياً تشخيصياً وجراحياً فريداً لأطباء المسالك البولية. وتسلط حالة حديثة تمت معالجتها بنجاح في مستشفى برجيل الضوء على تعقيد هذه الحالة غير المعتادة وأفضل طرق علاجها.

لغز علم الأجنة

على الرغم من أن اسمه يوحي بتشوه في الحالب، فإن الحالب خلف الوريد الأجوف في الواقع ينتج عن نمو غير طبيعي للوريد الأجوف السفلي خلال التطور الجنيني. تحدث هذه الحالة عندما يصبح الحالب الأيمن محاصراً خلف الوريد الأجوف السفلي، حيث يمر خلفياً ثم وسطياً حول الوريد قبل أن يستأنف موضعه الطبيعي في الأسفل. وهذا يخلق تشوهاً مميزاً على شكل “خطاف السمك” أو “حرف J معكوس” يمكن رؤيته في الدراسات التصويرية.

بشكل مثير للاهتمام، في حين أن التشوه موجود منذ الولادة، لا تظهر الأعراض عادةً حتى العقد الثالث أو الرابع من العمر، عندما يؤدي الانسداد التدريجي إلى ظهور علامات سريرية.

العرض السريري: تحدٍ تشخيصي

المريض في هذه الحالة ظهرت عليه مجموعة نموذجية من الأعراض التي تميز الحالب خلف الوريد الأجوف

• ألم متقطع في الخاصرة اليمنى مستمر لعدة أشهر
• نوبات التهابات المسالك البولية
• أعراض غير محددة أدت سابقاً إلى تشخيص خاطئ

ما يجعل هذه الحالة صعبة بشكل خاص من منظور التشخيص هو تشابهها مع حالات أكثر شيوعاً مثل حصوات الكلى. غالباً ما يخضع المرضى لتقييمات وعلاجات متعددة للحصوات المشتبه بها قبل التوصل إلى التشخيص الصحيح.

التصوير المتقدم: المفتاح للتشخيص

التشخيص القاطع في هذه الحالة تم تحديده من خلال التصوير المقطعي المحوسب للمسالك البولية مع الصبغة، والذي كشف عن النتائج المميزة التالية:

• تمدد حوض الكلية الأيمن (توسع في نظام تجميع البول في الكلية)
• تمدد الحالب المائي قبل الجزء خلف الوريد الأجوف
• المظهر التقليدي “للصنارة” أو “حرف S” للحالب القريب عندما يمر خلف الوريد الأجوف السفلي
• معيار قطر الحالب السفلي الطبيعي بعد خروجه من خلف الوريد الأجوف السفلي

هذه الحالة تسلط الضوء على الأهمية البالغة للدراسات التصويرية المناسبة في تشخيص الحالات البولية النادرة. وفي حين أن الموجات فوق الصوتية قد تكشف عن استسقاء الكلية، فإن التصوير المقطعي للمسالك البولية مع إعادة البناء متعدد المستويات يوفر المعلومات التشريحية التفصيلية اللازمة للتخطيط الجراحي.

النهج الجراحي: الدقة والخبرة

تطورت الإدارة الجراحية للحالب خلف الأجوف بشكل كبير خلال العقود الأخيرة. في هذه الحالة، اتبع الفريق الجراحي نهجاً مخططاً بعناية تضمن:

1. وضع دعامة قبل الجراحة: تركيب دعامة حالبية مزدوجة على شكل حرف J للحفاظ على التصريف وتسهيل التعرف عليها أثناء الجراحة
2. النهج عبر الصفاق: يوفر تعرضاً ممتازاً لكل من الحالب والوريد الأجوف السفلي
3. تشريح دقيق للحالب: تحديد نقطة الانسداد حيث يمر الحالب خلف الوريد الأجوف السفلي
4. استئصال الجزء خلف الوريد الأجوف: إزالة الجزء المتضيق، وغالباً عديم الحركة من الحالب المحصور خلف الوريد الأجوف السفلي
5. ربط الحالب بالحالب: إعادة توصيل دقيقة للحالب أمام الوريد الأجوف السفلي، مع وضعه في موقعه التشريحي الصحيح
6. وضع الدعامة: ضمان الشفاء السليم والتصريف خلال فترة التعافي

بينما كانت تُجرى تقليدياً كإجراء مفتوح، فإن التطورات في الجراحة قليلة التوغل جعلت الإصلاح بالمنظار أكثر شيوعاً، مما يوفر مزايا تقليل الألم بعد العملية، وقصر مدة الإقامة في المستشفى، وتحسين النتائج التجميلية. وقد سمحت خبرة الفريق الجراحي بتحقيق نتيجة ناجحة رغم التحديات التقنية المتأصلة في هذه الحالة النادرة.

الرعاية والنتائج بعد العملية الجراحية

بعد الجراحة، تمت مراقبة تعافي المريض مع إيلاء اهتمام خاص لـ:

• إنتاج البول وإفرازات المفجر
• قرار الألم قبل الجراحة
• متابعة التصوير للتأكد من زوال موه الكلى
• إزالة القسطرة الحالبية في النهاية بعد التأكد من الشفاء المناسب

شهد المريض تحسناً كاملاً للأعراض بعد الجراحة، حيث أظهرت صور المتابعة تحسناً ملحوظاً في نظام الجمع المتوسع سابقاً. توضح هذه النتيجة الناجحة أهمية التشخيص السليم والتصحيح الجراحي النهائي للحالب خلف الأجوف العرضي.

الأهمية السريرية والنقاط التعليمية

هذه الحالة تسلط الضوء على عدة دروس سريرية مهمة:

• يجب الأخذ بعين الاعتبار التشوهات النادرة: عند تقييم المرضى الذين يعانون من آلام متكررة في الخاصرة اليمنى وتوسع حوض الكلى دون وجود حصى واضحة، يجب النظر في الاختلافات التشريحية النادرة.
• قيمة التصوير المقطعي: يوفر التصوير المقطعي البولي معلومات تشريحية مفصلة ضرورية لتشخيص التشوهات الوعائية التي تؤثر على المسالك البولية
• توقيت التدخل: على الرغم من أن التشوه خلقي، إلا أن التدخل عادة ما يكون مطلوباً فقط عند ظهور الأعراض، وعادةً ما يكون ذلك في مرحلة البلوغ.
• النهج متعدد التخصصات: يضمن التعاون بين أطباء المسالك البولية وأخصائيي الأشعة والفرق الجراحية نتائج مثلى لهذه الحالات المعقدة

الخاتمة

يمثل الحالب خلف الأجوف تقاطعاً مثيراً للاهتمام بين التطور الجنيني والتباين التشريحي والخبرة الجراحية. وعلى الرغم من ندرة هذه الحالة، إلا أنها تعد تذكيراً مهماً بقيمة التقييم التشخيصي الشامل والحاجة إلى النظر في المسببات غير الشائعة عندما تفشل التفسيرات المعتادة في تفسير أعراض المريض.

تُظهر الإدارة الناجحة لهذه الحالة في مستشفى برجيل قدرة المؤسسة على التعامل مع الحالات البولية المعقدة، وتوفير وصول المرضى إلى الرعاية التشخيصية والجراحية المتقدمة حتى في أندر الحالات

الخبراء