مقدمة
انتشار السرطان البريتوني – انتشار الخلايا السرطانية في التجويف البريتوني – يمثل أحد أصعب السيناريوهات في علم الأورام. يعاني المرضى المصابون بالاستسقاء الخبيث (تراكم غير طبيعي للسوائل في البطن يحتوي على خلايا سرطانية) غالباً من عدم راحة كبير، وانخفاض في جودة الحياة، ومحدودية خيارات العلاج. غالباً ما يؤدي العلاج الكيميائي التقليدي عبر الوريد إلى نتائج دون المستوى الأمثل بسبب ضعف اختراقه للأنسجة البريتونية، في حين ارتبط العلاج الكيميائي داخل البريتون التقليدي بمضاعفات كبيرة وتوزيع غير متكافئ للدواء.
في هذا السياق، يظهر العلاج الكيميائي المضغوط داخل الصفاق بالرذاذ (PIPAC) كنهج مبتكر، مصمم للتغلب على هذه القيود. تناقش دراسة الحالة هذه التطبيق الناجح لعلاج PIPAC في برجيل القابضة – وهو إنجاز رائد باعتباره من أوائل تطبيقات هذه التقنية في دولة الإمارات العربية المتحدة.
فهم العلاج بتقنية بيباك
آلية العمل
يمثل PIPAC تقدماً كبيراً في إيصال العلاج الكيميائي لسرطان الصفاق. تتضمن العملية عدة عناصر رئيسية تميزها عن العلاجات التقليدية:
- تذرير: بدلاً من استخدام العلاج الكيميائي السائل، يحول نظام بيباك الأدوية المضادة للسرطان إلى رذاذ هوائي دقيق يتكون من قطرات متناهية الصغر.
- يتم توصيل الرذاذ تحت الضغط (حوالي 12 ملم زئبق)، مما يعزز اختراق الأنسجة من خلال المبادئ الفيزيائية
- يتم إجراء العملية بأكملها بالمنظار من خلال فتحتين صغيرتين فقط، مما يقلل من الصدمة الجراحية.
- التوزيع المتجانس: يسمح شكل الهباء الجوي بتوزيع أكثر انتظاماً في جميع أنحاء التجويف البريتوني مقارنة بالسائل
- تغلغل محسّن في الأنسجة: يؤدي الجمع بين التذرية والضغط إلى تغلغل أعمق لعوامل العلاج الكيميائي في العقيدات الورمية
مزايا على الأساليب التقليدية
يقدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي (PIPAC) العديد من الفوائد المحتملة مقارنة بالعلاج الكيميائي التقليدي عن طريق الوريد أو داخل التجويف البريتوني
- تحسين توصيل الدواء: تعزيز الاختراق في الأنسجة البريتونية بمعدل 3-4 مرات مقارنة بالمحاليل السائلة
- انخفاض التعرض الجهازي: جرعات أقل مع امتصاص جهازي محدود، مما يؤدي إلى آثار جانبية أقل
- إجراء قابل للتكرار: يمكن إجراؤه عدة مرات على فترات من 6-8 أسابيع
- إجراء بسيط غير جراحي: عملية خارجية مع تعافي سريع
- التقييم البصري: يسمح بالمعاينة المباشرة وأخذ عينة من المرض البريتوني خلال كل جلسة
- جودة الحياة: عادةً ما ترتبط بأقل سمية وحفاظ أفضل على الوظائف
التطبيقات الحالية
يُستخدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي بشكل رئيسي للمرضى المصابين بسرطان الصفاق الناتج عن:
- سرطان المعدة
- سرطان القولون والمستقيم
- سرطان المبيض
- ورم المتوسطة البريتوني
- أورام خبيثة أخرى مع انتشار بريتوني
قد يتم استخدامه في سيناريوهات سريرية مختلفة:
- كعلاج تلطيفي للسيطرة على الأعراض
- بالتزامن مع العلاج الكيميائي الجهازي
- كعلاج مساعد قبل الجراحة النهائية
- للمرضى الذين لم تنجح معهم العلاجات التقليدية
عرض الحالة
ملف المريض
مريضة تبلغ من العمر 72 عاماً راجعت مستشفى برجيل هولدنجز في 11 مارس 2024، مع تاريخ من:
- سرطان المعدة مع استسقاء خبيث لعدة أشهر
- عملية جراحية طارئة سابقة (فتح البطن مع استئصال جزئي للمعدة) بسبب قرحة معدية مثقوبة ناتجة عن ورم خبيث
- استسقاء متكرر يتطلب إجراءات تصريف متعددة (ثلاث عمليات بزل الاستسقاء خلال شهرين)
التاريخ المرضي
تبدأت رحلة المريضة مع السرطان بحالة طارئة لقرحة معدية مثقوبة تبين أنها خبيثة. وشمل التدخل الجراحي الأولي في 22 مارس 2024 في بلدها الأم:
- عملية فتح البطن
- استئصال جزئي للمعدة للثقب والتهاب الصفاق
- تحويل مسار المعدة إلى الأمعاء الدقيقة بطريقة رو-إن-واي لأغراض تلطيفية
تشمل النتائج أثناء العملية:
- ثقب بحجم 1×1 سم في الجدار الأمامي بالقرب من غار المعدة
- آفة ورمية كبيرة على طول المنحنى الصغير
- مناطق تليفية مريبة على الجدار الخلفي للمعدة
- تضخم الغدد الليمفاوية
- ترسبات مريبة ذات مظهر خبيث على جذر المساريق
علم الأمراض النسيجي
الفحص المرضي للعينة الجراحية أظهر:
- سرطان غدي ضعيف التمايز في المعدة مع ثقب
- إصابة العقد اللمفاوية الإيجابية (عقدة واحدة من أصل 10 عقد)
- الواسمات المناعية النسيجية الكيميائية الإيجابية: CK20، CDX2، CK7
- سينابتوفيزين سلبي
العلاج السابق
بعد الجراحة، تلقى المريض العلاج الكيميائي الجهازي
- ١٢ دورة من نظام كابيوكس (كابيسيتابين وأوكساليبلاتين)
- أكملت الدورة كاملة
على الرغم من نهج العلاج الشامل هذا، طورت المريضة انتفاخاً تدريجياً في البطن بسبب الاستسقاء المتكرر. وتطلب ذلك بزل البطن العلاجي (تصريف السوائل) في ثلاث مناسبات منفصلة خلال فترة شهرين، مع إزالة حوالي 3.5 لتر من السوائل خلال كل إجراء. أثرت الحاجة المتكررة لهذه التدخلات بشكل كبير على جودة حياتها وحالتها الوظيفية.
التقييم السريري
عند الفحص، أفاد المريض:
- انتفاخ البطن المتزايد
- الانزعاج ومحدودية الحركة
- انخفاض جودة الحياة بسبب متطلبات البزل المتكرر
التقييم التشخيصي
تضمنت التحقيقات الأخيرة:
تصوير الرنين المغناطيسي للبطن (23 فبراير 2024)
- استسقاء بطني حوضي مستمر
- تغيرات عقيدية وخيطية في الثرب والصفاق
- تجمع حلقات الأمعاء الدقيقة بدون انسداد صريح
- كبد طبيعي المظهر
مسح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني
- تجمع متوسط للسوائل في البطن
- تثخن خفيف في الانعكاسات البريتونية
- ورم غدي كظري أيمن مستقر غير نشط
- كيسة بنكرياسية مستقرة غير خبيثة
مؤشرات الأورام
- CA 125: 7.2 وحدة/مل
- CA 19-9: 30.75 وحدة/مل
- مستضد السرطان الجنيني: 2.39 نانوغرام/مل
قرار العلاج وتنفيذه
التقييم متعدد التخصصات
تم تقييم حالة المريض من قبل فريق متعدد التخصصات يضم:
- د. محمد بشير الدين إنامدار (أخصائي جراحة الأورام وجراح الروبوت)
- د. براسانتا كومار داش (أخصائي الأورام الطبية)
- د. مهدي (عضو فريق إضافي)
بعد مراجعة شاملة لتاريخها السريري، والدراسات التصويرية، والنظر في خيارات العلاج المتاحة، اقترح الفريق استخدام تقنية PIPAC كنهج مبتكر لمعالجة الاستسقاء الخبيث المتكرر لديها.
مبررات اختيار بيباك
عدة عوامل أثرت على قرار المضي قدماً في بيباك
- فشل العلاج التقليدي: على الرغم من إكمال 12 دورة من العلاج الكيميائي الجهازي، تطور لدى المريض مرض بريتوني متقدم مع استسقاء خبيث متكرر
- عبء الأعراض: الحاجة لإجراء عمليات بزل الاستسقاء المتكررة (ثلاث مرات في شهرين) تشير إلى عبء كبير للأعراض وتأثير على جودة الحياة
- يبدو أن مرض المريض محصور بشكل رئيسي في التجويف البريتوني، مما يجعل المقاربة المحلية-الإقليمية مناسبة.
- العمر والحالة الأدائية: في عمر 72 عاماً، سيستفيد المريض من نهج أقل سمية وأقل تدخلاً بدلاً من العلاج الجهازي العدواني
- الهدف العلاجي: العلاج التلطيفي الذي يركز على السيطرة على الأعراض وتحسين جودة الحياة يتوافق جيداً مع إمكانيات العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط المعزز (PIPAC)
تفاصيل الإجراء
تم إجراء عملية PIPAC تحت التخدير العام باستخدام تقنيات الجراحة محدودة التدخل
- تم عمل فتحتين صغيرتين (5 ملم و 12 ملم) للوصول بالمنظار الجراحي
- تقييم: تم إجراء تنظير البطن التشخيصي لتحديد مدى انتشار المرض البريتوني
- التحضير: بعد تفريغ السائل الاستسقائي، تم نفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لإنشاء استرواح الصفاق
- تذرير: تم تذرير أدوية العلاج الكيميائي باستخدام بخاخ متخصص (كابنوبن) متصل بحاقن عالي الضغط وتم توصيلها إلى التجويف البريتوني
- تعرض: تم الحفاظ على الهباء الجوي تحت الضغط داخل التجويف البريتوني لفترة محددة مسبقاً للسماح بالاختراق الأمثل للأنسجة
- تم إخلاء الهباء الجوي بأمان من خلال نظام ترشيح مغلق بعد مرحلة المعالجة
- تم إغلاق الشقوق الصغيرة، مما أكمل الإجراء الجراحي محدود التدخل
تم إجراء العملية بالكامل كجراحة يومية، وتم تسريح المريض في نفس اليوم بعد التعافي من التخدير
الأهمية والابتكار
السياق الإقليمي
يمثل تطبيق علاج بيباك في مجموعة برجيل علامة فارقة في رعاية السرطان المتقدمة في المنطقة
- يُعتقد أنها الحالة الثانية فقط لعلاج بيباك التي أُجريت في دولة الإمارات العربية المتحدة
- يوضح التزام المؤسسة بتبني نهج مبتكرة للسيناريوهات السرطانية الصعبة
- يوسع الخيارات العلاجية المتاحة للمرضى المصابين بسرطان الصفاق في المنطقة
القدرات المؤسسية
يسلط التطبيق الناجح لعلاج بيباك الضوء على العديد من نقاط القوة المؤسسية الرئيسية:
- مرافق متقدمة: يتطلب الإجراء معدات وتقنيات متخصصة متوفرة فقط في مراكز السرطان الشاملة
- التدريب المتخصص: يحتاج جراحو الأورام الذين يجرون عملية بيباك إلى تدريب وخبرة محددة في هذه التقنية
- نهج متعدد التخصصات: التعاون بين جراحة الأورام وطب الأورام والتخصصات الداعمة أمر ضروري لاختيار المرضى وإدارتهم
- الرعاية الشاملة: تمثل القدرة على تقديم التدخلات التلطيفية المتقدمة عنصراً مهماً في الرعاية الكاملة لمرضى السرطان
الآثار السريرية
اختيار المريض
العلاج بتقنية PIPAC مفيد بشكل خاص لـ:
- المرضى المصابون بسرطان الصفاق الناتج عن سرطان المعدة أو المبيض أو القولون والمستقيم أو غيرها من الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي
- المرضى الذين يعانون من استسقاء خبيث متكرر يتطلب بزل البطن المتكرر
- الأشخاص الذين أظهروا تقدماً مع العلاج الجهازي
- المرضى الذين يبحثون عن خيارات تلطيفية قليلة التوغل مع معدل منخفض للمراضة
التكامل مع الرعاية القياسية
يمكن دمج علاج PIPAC في الرعاية الشاملة للسرطان بعدة طرق:
- الرعاية التلطيفية: للسيطرة على الأعراض وتحسين جودة الحياة
- نهج مشترك: جنباً إلى جنب مع العلاج الكيميائي الجهازي لتحسين السيطرة على المرض
- العلاج المتتابع: كجزء من استراتيجية العلاج متعدد الأنماط
- التجارب السريرية: ضمن بروتوكولات البحث لتحديد البروتوكولات والنتائج المثلى
المزايا العملية
من منظور عملي، يقدم العلاج الكيميائي داخل التجويف البريتوني بالضغط العالي عدة مزايا مهمة:
- إجراء اليوم الواحد: متطلبات استشفاء محدودة
- آثار جانبية محدودة: انخفاض التعرض الجهازي مقارنة بالعلاج الكيميائي عن طريق الوريد
- قابل للتكرار: يمكن إجراؤه عدة مرات حسب الحاجة (عادةً كل 6-8 أسابيع)
- فرصة التقييم: تتيح التقييم البصري المتكرر لاستجابة العلاج
- الحصول على الأنسجة: يسهل أخذ العينات للتقييم الجزيئي والنسيجي
الاتجاهات المستقبلية
البحث المستمر
يستمر مجال العلاج بتقنية PIPAC في التطور، مع العديد من مجالات البحث النشطة:
- تحسين اختيار الدواء وتحديد الجرعات
- تطوير أجهزة استنشاق جديدة
- نهج العلاج المشترك مع العلاج المناعي
- التخصيص على أساس التنميط الجزيئي
- التوسع لأنواع إضافية من الأورام
التطوير المؤسسي
يمثل التطبيق الناجح لعلاج بيباك من قبل برجيل القابضة فرصة لـ:
- تطوير برنامج متخصص للأورام الخبيثة في الغشاء البريتوني
- المشاركة في البحوث التعاونية الدولية
- تدريب وتعليم المتخصصين الإضافيين
- توسيع نطاق الوصول إلى العلاج لمزيد من المرضى في المنطقة
الخاتمة
يُظهر التطبيق الناجح للعلاج الكيميائي المضغوط داخل الصفاق بالرذاذ (PIPAC) في برجيل هولدنجز التزام المؤسسة بتطوير رعاية السرطان من خلال الأساليب المبتكرة. وباعتباره من أوائل تطبيقات هذه التقنية في دولة الإمارات العربية المتحدة، فإنه يمثل إضافة مهمة للترسانة العلاجية للمرضى المصابين بسرطان الصفاق والاستسقاء الخبيث.
يقدم بيباك نهجاً جراحياً محدود التدخل وقابلاً للتكرار مع تحسين توصيل الدواء إلى الأنسجة البريتونية مع تقليل التعرض الجهازي والآثار الجانبية. بالنسبة للمرضى المختارين، وخاصة أولئك الذين يعانون من استسقاء خبيث متكرر يتطلب إجراءات بزل متكررة، قد يوفر بيباك تحسناً في السيطرة على الأعراض وجودة الحياة.
يسلط النهج متعدد التخصصات المستخدم في هذه الحالة، والذي يجمع بين خبرات جراحة الأورام والأورام الطبية، الضوء على الرعاية الشاملة للسرطان المتوفرة في برجيل القابضة. ومع تزايد الخبرة في هذه التقنية واستمرار الأبحاث في تحسين البروتوكولات والتطبيقات، من المرجح أن يلعب علاج بيباك دوراً متزايد الأهمية في علاج الأورام الخبيثة في الغشاء البريتوني.
