مقدمة
يمثل سرطان التجويف الفموي تحدياً صحياً كبيراً على مستوى العالم، مع تشخيص أكثر من 350,000 حالة جديدة سنوياً. تشكل معالجة الحالات المتقدمة – خاصة تلك التي تشمل الفك السفلي والأنسجة الرخوة المجاورة – تحديات جراحية هائلة تتطلب تقنيات متطورة للقضاء على السرطان واستعادة الشكل والوظيفة معاً. يتطلب تحقيق هذين الهدفين توازناً دقيقاً بين الجذرية العلاجية للسرطان وإعادة البناء الوظيفي والجمالي.
تدرس هذه الحالة الإدارة الجراحية الناجحة لسرطان متقدم موضعياً في تجويف الفم في مستشفى برجيل التخصصي في الشارقة، مسلطة الضوء على عملية اتخاذ القرار المعقدة والتقنيات الجراحية المتقدمة التي مكنت من علاج فعال للسرطان وإعادة بناء وظيفي مثالي. توضح الحالة أهمية التعاون متعدد التخصصات وتطبيق تقنيات الجراحة الوعائية الدقيقة المتطورة في تحقيق نتائج إيجابية للمرضى المصابين بأورام الرأس والرقبة المتقدمة.
فهم سرطان تجويف الفم
علم الأوبئة وعوامل الخطر
سرطان التجويف الفموي يشكل نسبة كبيرة من أورام الرأس والعنق الخبيثة عالمياً، مع معدلات إصابة مرتفعة بشكل خاص في المناطق التي ينتشر فيها مضغ التبغ والتدخين وتعاطي الكحول. تشمل عوامل الخطر الرئيسية:
- تعاطي التبغ (التدخين وأشكال التبغ غير المدخن)
- تناول الكحول
- التهيج المزمن الناتج عن أطقم الأسنان غير المريحة أو الأسنان الحادة
- فيروس الورم الحليمي البشري
- نظافة الفم السيئة
- الاستعداد الوراثي
في دولة الإمارات العربية المتحدة والمناطق المجاورة، لا تزال ممارسة مضغ التبغ – الذي غالباً ما يُخلط مع جوز التنبول والجير ومواد أخرى – عاملاً مهماً في خطر الإصابة بسرطان الفم، خاصة بين السكان المغتربين من جنوب وجنوب شرق آسيا.
علم الأمراض والتطور
الغالبية العظمى (أكثر من 90%) من سرطانات تجويف الفم هي سرطانات الخلايا الحرشفية التي تنشأ من البطانة المخاطية. تتطور هذه الأورام الخبيثة عادةً عبر عدة مراحل:
التغيرات المخاطية المبكرة: غالباً ما تظهر على شكل طلاوة بيضاء (بقع بيضاء) أو طلاوة حمراء (بقع حمراء)
سرطان موضعي: خلايا خبيثة محصورة في النسيج الطلائي
سرطان غازي: اختراق ما وراء الغشاء القاعدي
الانتشار الموضعي: الغزو إلى التراكيب المجاورة (العضلات، العظام، الجلد)
انتشار إقليمي: انتقال النقائل إلى العقد اللمفاوية الإقليمية
انتقال النقائل البعيدة: انتشار إلى أعضاء بعيدة (أقل شيوعاً في سرطان الخلايا الحرشفية الفموي)
عندما تصيب سرطانات الخلايا الحرشفية الفموية السنخ السفلي (الجزء الحامل للأسنان في الفك السفلي)، فإنها غالباً ما تغزو العظم الأساسي، مما يستلزم استئصال جزء من الفك السفلي كجزء من العلاج الجراحي
عرض الحالة
ملف المريض
السيد سروار علي خان، رجل يبلغ من العمر 57 عاماً ولديه تاريخ كبير من مضغ التبغ، راجع الدكتور براسانتا كومار داش، أخصائي الأورام في مستشفى برجيل التخصصي، بشكوى رئيسية من قرحة غير ملتئمة على الجانب الأيسر من خده كانت موجودة لمدة 12 شهراً تقريباً. كان المريض يعمل سائقاً في مؤسسة حكومية في دبي.
النتائج السريرية
الفحص البدني كشف عن:
- آفة سرطانية متقدمة موضعياً تغزو عظم الفك السفلي وتشمل الجلد المغطي له
- كان حجم الآفة حوالي 3×3 سم
- كان هناك ناسور مفرز للصديد على الجانب الأيسر من الخد
- لا يوجد تضخم ملحوظ سريرياً في الغدد الليمفاوية عند الجس
التقييم التشخيصي
تم إجراء الفحوصات التالية:
- خزعة: كشفت عن سرطان الخلايا الحرشفية متوسط التمايز
- فحص الأشعة المقطعية المعزز بالصبغة للرقبة: أكد الطبيعة المتقدمة موضعياً للورم الخبيث
- فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني: أكد نتائج التصوير المقطعي المحوسب مع الصبغة وساعد في استبعاد وجود نقائل بعيدة
- تمت مراجعة التصوير السابق: أظهر فحص الأشعة المقطعية الذي أجري في الهند قبل ثلاثة أشهر (سبتمبر) وجود آفة أصغر بكثير، مما يشير إلى تطور سريع للمرض
بناءً على هذه النتائج، تم تشخيص المريض بسرطان متقدم موضعياً في تجويف الفم الأيسر (cT4a N1 M0) مع غزو للفك السفلي والجلد المغطي له
النهج متعدد التخصصات
مناقشة اللجنة الاستشارية للأورام
تم عرض الحالة ومناقشتها في مجلس أورام متعدد التخصصات ضم أطباء وأخصائيي أورام من مختلف أنحاء شبكة برجيل. وبعد المداولة الشاملة للنتائج التشخيصية والنظر في خيارات العلاج المختلفة، أوصى المجلس بالإجماع بالمضي قدماً في الاستئصال الجراحي كأسلوب العلاج الأساسي.
تم اتخاذ هذا القرار بناءً على عدة عوامل:
- مرض متقدم موضعياً قابل للاستئصال الجراحي
- عدم وجود نقائل بعيدة
- التطور العدواني للمرض خلال فترة قصيرة
- تورط الأنسجة الحيوية (الفك السفلي والجلد) مما يستلزم الاستئصال الكتلي
العلاج
بناءً على توصية المجلس الاستشاري للأورام، تم وضع خطة جراحية شاملة تضمنت:
- استئصال مركب: يشمل جزءاً من الفك السفلي الأيسر مع هوامش واسعة من الغشاء المخاطي والجلد
- تشريح العنق الجذري المعدل: على الجانب الأيسر لمعالجة الغدد الليمفاوية الإقليمية
- طعم الشظية المجهري الحر الوعائي: لإعادة بناء العظام والأنسجة الرخوة
- النظر في العلاج المساعد: بناءً على النتائج النهائية للفحص النسيجي المرضي
تطلبت هذه الخطة الجراحية المعقدة تنسيقاً دقيقاً بين العديد من الأخصائيين الجراحيين، بما في ذلك جراحي الرأس والرقبة، وجراحي التجميل، وأطباء التخدير.
التدبير الجراحي
تفاصيل الإجراء
تم إجراء العملية الجراحية في 6 يناير 2024 في مستشفى برجيل التخصصي في الشارقة من قبل فريق متعدد التخصصات بقيادة الدكتور محمد بشير الدين إنامدار، أخصائي جراحة الأورام والدكتور راجكومار سي بي دي، جراح التجميل، وبدعم من الدكتور ساتيش في.، جراح الأنف والأذن والحنجرة والدكتور محمد عيد علي أخصائي التخدير.
تألف الإجراء من عدة عناصر رئيسية:
استئصال الورم
تم إجراء استئصال مركب معقد، يشمل:
- استئصال جزئي للفك السفلي من الضاحك الأول الأيسر إلى المثلث خلف الرحى
- استئصال واسع للغشاء المخاطي للفم مع هوامش مناسبة
- استئصال الجلد المصاب المغطي
- استئصال العنق الجذري المعدل في الجانب الأيسر
٢. قطع وتحضير السديلة الحرة الدقيقة الأوعية
تم في نفس الوقت استئصال رقعة حرة من عظم الشظية من ساق المريض
- تم تشكيل عظم الشظية ليتطابق مع الجزء المستأصل من الفك السفلي
- تم تضمين رقعة جلدية مع السديلة لاستبدال الغشاء المخاطي الفموي والجلد الخارجي المستأصل
- تم تشريح الأوعية الشظوية (الشريان والأوردة المرافقة) بعناية من أجل المفاغرة الوعائية الدقيقة
٣. إعادة البناء الوعائي الدقيق
تم وضع وتثبيت السديلة الحرة المستأصلة في موضع العيب
- تم تشكيل عظم الشظية وتثبيته لإعادة تشكيل محيط الفك السفلي
- تم إجراء المفاغرة الوعائية الدقيقة بين:
- الشريان الوجهي والشريان الشظوي
- وريدان مرافقان وفروع الأوردة الوداجية
- تم إجراء هذه المفاغرات باستخدام المجهر الجراحي مع تقنيات خياطة دقيقة
- تم تثبيت مكونات الأنسجة الرخوة للشريحة لتحل محل الغشاء المخاطي الفموي والجلد المستأصل
رغم تعقيد الإجراء، تم إكمال العملية بنجاح واستغرقت حوالي 11 ساعة مع فقدان دم بسيط (300 مل). لم تكن هناك حاجة لنقل الدم.
التحديات والاعتبارات التقنية
تضمنت الإدارة الجراحية لهذه الحالة العديد من التحديات المهمة:
التخطيط ثلاثي الأبعاد
يتطلب الاستئصال وإعادة البناء تخطيطًا ثلاثي الأبعاد دقيقًا لضمان:
- إزالة كاملة للورم مع هوامش نظيفة في جميع الأبعاد (العظم والغشاء المخاطي والجلد)
- التشكيل الدقيق لعظم الشظية لتتطابق مع الكفاف الطبيعي للفك السفلي
- الوضع المناسب لرقعة الجلد لاستبدال العيوب داخل الفم والعيوب الخارجية
٢. خبرة الأوعية الدموية الدقيقة
يعتمد نجاح عملية إعادة البناء بالشريحة الحرة بشكل أساسي على الخبرة التقنية للفريق الجراحي المجهري
- اختيار وتحضير الوعاء الدموي للمفاغرة
- الخياطة المجهرية الدقيقة للأوعية الدموية الدقيقة تحت تكبير عالي
- ضمان تدفق الدم الكافي إلى النسيج المنقول
- الوضع الدقيق لمنع التواء أو انضغاط الأوعية
٣. الاعتبارات الجمالية والوظيفية
بعد التأكد من الخلو من الأورام، كان على الفريق الجراحي معالجة:
- استمرارية الفك السفلي لوظيفة المضغ
- الكفاءة الفموية للكلام والبلع
- المظهر الخارجي للوجه
- الحد الأدنى من اعتلال موقع التبرع
النتائج والمتابعة
المسار الفوري بعد العملية الجراحية
كان مسار المريض بعد العملية الجراحية مباشرة طبيعياً، مع:
- العلامات الحيوية مستقرة
- تروية جيدة للشريحة
- التحكم المناسب في الألم
- لا يوجد دليل على مضاعفات
النتائج النسيجية المرضية
التقرير النهائي للفحص النسيجي المرضي أكد:
- سرطان الخلايا الحرشفية متوسط التمايز
- هوامش جراحية نظيفة
- حالة العقد الليمفاوية متوافقة مع المرحلة ما قبل الجراحة
التكهن طويل المدى
يوفر الاستئصال الكامل مع هوامش نظيفة للمريض أفضل فرصة للبقاء على المدى الطويل والسيطرة على المرض. بعد هذا النوع من التدبير الجراحي الشامل، يخضع المرضى عادة:
- المتابعة السريرية المنتظمة لمراقبة عودة المرض
- العلاج المساعد إذا كان مؤشراً حسب النتائج المرضية
- إعادة التأهيل للنطق والبلع حسب الحاجة
- إعادة التأهيل السني تحضيراً لزراعة الأسنان المحتملة
النقاش
أهمية القضية
هذه الحالة توضح عدة جوانب مهمة في التدبير العلاجي المعاصر لسرطان الرأس والعنق
الرعاية المتكاملة متعددة التخصصات
نتج النجاح من التعاون السلس بين:
- طب الأورام للتقييم والتصنيف المرحلي الأولي
- جراحة الأورام لاستئصال الورم
- جراحة التجميل لإعادة البناء المعقد
- طب التخدير للرعاية الجراحية
- علم الأمراض للتأكيد التشخيصي وتقييم الحواف
هذا النهج المتكامل يضمن رعاية شاملة للمريض من التشخيص مروراً بالعلاج وحتى إعادة التأهيل
٢. تقنيات الترميم المتقدمة
يمثل استخدام نقل الأنسجة الحرة الدقيقة الأوعية المعيار الذهبي لإعادة بناء الرأس والعنق المعقد
- شرائح الشظية الحرة توفر العظم لإعادة بناء الفك السفلي والأنسجة الرخوة لاستبدال الغشاء المخاطي/الجلد
- العظم الموعى له خصائص شفاء متفوقة مقارنة بالطعوم غير الموعاة
- يسمح الإمداد الدموي القوي بتحسين الشفاء في المناطق التي تعرضت للإشعاع سابقاً
- تظهر النتائج طويلة المدى نتائج وظيفية وجمالية أفضل مقارنة بطرق إعادة البناء الأخرى
٣. معايير الرعاية المتطورة
تعكس هذه الحالة أفضل الممارسات الحالية في علاج سرطان الفم المتقدم
- الاستئصال الجراحي الأولي للمرض القابل للجراحة
- إعادة البناء الفوري لاستعادة الشكل والوظيفة
- مراعاة جودة الحياة إلى جانب النتائج المتعلقة بالأورام
- العلاج المساعد المعدل حسب المخاطر بناءً على النتائج المرضية
الآثار السريرية الأوسع نطاقاً
لهذه الحالة عدة آثار مهمة على المجال الأوسع لأورام الرأس والرقبة:
أهمية الكشف المبكر
التطور السريع لمرض هذا المريض خلال ثلاثة أشهر فقط يؤكد الأهمية الحاسمة للكشف المبكر والتدخل في سرطانات تجويف الفم. المبادرات الصحية العامة التي تركز على:
- الوعي بعلامات وأعراض سرطان الفم
- الفحوصات السنية المنتظمة مع فحص سرطان الفم
- التثقيف حول عوامل الخطر، وخاصة الإقلاع عن التبغ
- خزعة موجهة للآفات الفموية المشتبه بها
يمكن أن يحسن النتائج بشكل كبير من خلال تسهيل التشخيص في مراحل مبكرة وأكثر قابلية للعلاج
2. إمكانية الوصول إلى الرعاية المتقدمة
يوضح التنفيذ الناجح لهذا الإجراء المعقد في مستشفى برجيل التخصصي في الشارقة تزايد إمكانية الوصول إلى التقنيات الجراحية المتقدمة في المنطقة. ولهذا آثار مهمة على:
- استبقاء المرضى داخل أنظمة الرعاية الصحية الإقليمية
- انخفاض في السياحة العلاجية للرعاية المعقدة
- تطوير الخبرات الجراحية المحلية وفرص التدريب
- التحسين الشامل لمعايير الرعاية السرطانية في المنطقة
٣. التقدم التقني في الجراحة الترميمية
يمثل دمج تقنيات الأوعية الدقيقة في عمليات إعادة بناء الرأس والعنق تقدماً تقنياً كبيراً أدى إلى ثورة في نتائج المرضى المصابين بأمراض متقدمة
- قبل تقنيات السديلة الحرة، كانت خيارات إعادة البناء محدودة وغالباً ما أدت إلى نتائج وظيفية وجمالية دون المستوى المطلوب
- تقنيات الأوعية الدقيقة وسعت نطاق الأمراض القابلة للاستئصال من خلال توفير إعادة بناء موثوقة حتى لأكثر العيوب تعقيداً
- استمرار تحسين هذه التقنيات يبشر بنتائج أفضل في المستقبل
الاتجاهات المستقبلية
التطورات التكنولوجية
تعمل العديد من التقنيات الناشئة على تعزيز إدارة سرطانات تجويف الفم المعقدة
التخطيط الجراحي الافتراضي
التصميم والتصنيع بمساعدة الحاسوب (CAD/CAM) يتيح:
- التخطيط الدقيق قبل الجراحة للاستئصال وإعادة البناء
- أدلة القطع المخصصة لكل من استئصال الفك السفلي وقطع عظم الشظية
- صفائح إعادة البناء المخصصة للمريض والتي تتطابق بشكل مثالي مع عملية إعادة البناء المخططة
- تقليل وقت التشغيل وتحسين الدقة
٢. الملاحة أثناء العملية الجراحية
مشابه لأنظمة تحديد المواقع في المركبات، يتيح التوجيه الجراحي:
- التتبع الفوري للأدوات بالنسبة لتشريح المريض
- تحسين الدقة في استئصال الورم
- التحقق من دقة إعادة البناء
- قيّمة بشكل خاص في عمليات إعادة البناء ثلاثية الأبعاد المعقدة
3. التطورات في مراقبة السديلة
تشمل التقنيات الحديثة لمراقبة السديلة بعد العملية الجراحية:
- مجسات دوبلر القابلة للزرع لتقييم تدفق الدم المستمر
- تصوير الأوعية الدموية بالفلورة تحت الحمراء القريبة لتقييم التروية في الوقت الفعلي
- مراقبة التخطيط الضوئي للنبض باستخدام الهاتف الذكي بإشراف الممرضين
يمكن لهذه التقنيات أن تمكن من الكشف المبكر عن اعتلال الأوعية الدموية وتحسين معدلات إنقاذ السديلة
نماذج العلاج
تشمل النماذج العلاجية المتطورة في إدارة سرطان الفم:
استراتيجيات تخفيف الحدة
للمرضى المختارين بشكل مناسب:
- تقليل نطاق الجراحة عندما يكون ذلك ممكناً
- نهج تشريح الرقبة الانتقائي
- تهدف هذه المناهج إلى الحفاظ على النتائج المتعلقة بالأورام مع تقليل المضاعفات المرتبطة بالعلاج
2. دمج العلاج المناعي
دور العلاج المناعي في سرطان الرأس والرقبة يستمر في التطور
- المرض المتكرر/النقيلي المثبت حالياً
- البيانات المستجدة للتطبيقات قبل وبعد الجراحة
- إمكانية الدمج مع العلاجات التقليدية
- قد يؤدي في النهاية إلى تغيير مشهد العلاج لسرطانات الفم المتقدمة
الخاتمة
هذه الحالة من سرطان تجويف الفم المتقدم موضعياً والتي تمت معالجتها بنجاح في مستشفى برجيل التخصصي في الشارقة تجسد قوة التعاون متعدد التخصصات والتقنيات الجراحية المتقدمة في معالجة التحديات السرطانية المعقدة. حيث مكّن الجمع بين الاستئصال الجذري للورم وإعادة البناء المجهري الوعائي المتطور من السيطرة على السرطان وإعادة التأهيل الوظيفي للمريض المصاب بمرض عدواني.
تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التدخل في الوقت المناسب، والتخطيط الشامل للعلاج، والخبرة التقنية في تحقيق أفضل النتائج. كما تظهر تزايد إمكانية الوصول إلى رعاية السرطان ذات المستوى العالمي داخل دولة الإمارات العربية المتحدة، مما يقلل من حاجة المرضى للسفر إلى الخارج لإجراء العمليات المعقدة.
بالنسبة لمقدمي الرعاية الصحية، تؤكد هذه الحالة على قيمة التدريب المتخصص في تقنيات الجراحة المتقدمة وفوائد المجالس الطبية متعددة التخصصات في تخطيط العلاج. وبالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الفم المتقدم، فإنها تمنح الأمل في أن المرض المتقدم يمكن علاجه بفعالية باستخدام أساليب تعطي الأولوية للتطهير السرطاني وإعادة البناء الوظيفي.
مع استمرار تطور التقنيات ونماذج العلاج، من المحتمل أن تصبح معالجة سرطانات الرأس والعنق المعقدة أكثر دقة، مما قد يؤدي إلى تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة للمرضى المصابين.
