التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة: التدبير الجراحي لحالة مهددة للحياة

مقدمة

التهاب القولون الإقفاري يمثل تحدياً كبيراً في جراحة الجهاز الهضمي، خاصة عندما يتعقد بثقوب متعددة. يحدث هذا المرض عندما يقل تدفق الدم إلى القولون إلى مستوى غير كافٍ للحفاظ على وظيفة الخلايا الطبيعية، مما يؤدي إلى التهاب وربما موت الأنسجة. في حين أن التهاب القولون الإقفاري شائع أكثر لدى المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين، فإن حدوثه في الأشخاص الأصغر سناً نادر وغالباً ما يرتبط بحالات أساسية غير معتادة.

تعرض دراسة الحالة هذه الإدارة الناجحة للحالة الطارئة لمريض يبلغ من العمر 32 عاماً يعاني من التهاب القولون الإقفاري الحاد مع مضاعفات تشمل ثقوباً متعددة في القولون في مستشفى برجيل في الشارقة. تسلط الحالة الضوء على أهمية التشخيص السريع والتقييم التشخيصي المناسب والتدخل الجراحي الحاسم في علاج هذه الحالة التي قد تكون مميتة.

فهم التهاب القولون الإقفاري

علم الأمراض الوظيفي

نقص تروية القولون ينتج عن عدم كفاية تدفق الدم إلى القولون، والذي يمكن أن يحدث من خلال عدة آليات:

1. مرض انسدادي: انسداد الشرايين أو الأوردة بواسطة الجلطات، الصمات، أو الضغط الخارجي
2. نقص التروية غير الانسدادي: حالات التدفق المنخفض بسبب نقص التروية الجهازية، أو تشنج الأوعية الدموية، أو التحويلات الوعائية
3. تجلط وريدي: ضعف التصريف الوريدي مما يؤدي إلى احتقان وقصور شرياني ثانوي

القولون عرضة بشكل خاص لنقص التروية الدموية بسبب إمداده الدموي الهش نسبياً، خاصة في مناطق “مستجمع المياه” حيث تلتقي المناطق الوعائية المختلفة، مثل الثنية الطحالية والوصلة المستقيمية السينية

العرض السريري

يختلف ظهور التهاب القولون الإقفاري بشكل كبير اعتماداً على شدة ومدى نقص التروية

• الحالات الخفيفة: قد تظهر مع ألم تقلصي في البطن، وإلحاح في التبرز، وإسهال دموي
• حالات متوسطة: ألم أكثر شدة، علامات التهاب الصفاق محدودة في المنطقة المصابة، واستجابة التهابية جهازية
• الحالات الشديدة: التهاب الصفاق، الصدمة الإنتانية، وفشل أعضاء متعدد بسبب النخر عبر الجدار والثقب

علم أسباب الأمراض

بينما يعد تصلب الشرايين السبب الأساسي الأكثر شيوعاً لدى المرضى المسنين، تشمل المسببات المحتملة الأخرى:

• اضطرابات نظم القلب وحالات انخفاض النتاج القلبي
• التهاب الأوعية الدموية وحالات فرط التخثر
• الأدوية (مضيقات الأوعية، الإستروجينات، الدانازول)
• التدخلات والجراحة الوعائية
• اعتلالات التخثر (وراثية أو مكتسبة)
• انسداد ميكانيكي للأوعية المساريقية

عرض الحالة

الملف الشخصي للمريض والعرض الأولي

يراجع مريض يبلغ من العمر 32 عاماً قسم الطوارئ في مستشفى برجيل، الشارقة، يشكو من نوبات متكررة من آلام في البطن مصحوبة بالقيء. كان الألم منتشراً مع وجود حساسية خاصة في الجانب الأيسر من البطن. كان هذا عرضاً غير معتاد لشاب بالغ ليس لديه تاريخ طبي مهم.

التقييم التشخيصي الأولي

تم إدخال المريض لمزيد من التقييم. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للبطن عن مناطق متعددة منتشرة من وذمة الجدار مع تسمك خفيف في الجدار وتشريط دهني محيط يشمل القولون النازل. أظهرت هذه المناطق تعزيزاً خفيفاً في صور ما بعد التباين. أشارت السمات الإشعاعية إلى التهاب القولون، وتم التوصية بتنظير القولون لمزيد من التقييم.

التدبير العلاجي الأولي والمسار السريري

تم البدء بالعلاج الطبي للمريض، بما في ذلك السوائل الوريدية، وإراحة الأمعاء، والمضادات الحيوية المناسبة. أظهر المريض تحسناً سريرياً وتم تسريحه بعد ثلاثة أيام من العلاج في المستشفى.

ومع ذلك، كان التحسن قصير الأمد. فبعد خمسة أيام فقط من خروجه من المستشفى، عاد المريض إلى قسم الطوارئ يعاني من ألم شديد في البطن وحساسية عامة، مما يشير إلى تدهور كبير في حالته.

التصوير المتقدم والتشخيص قبل الجراحة

تم إجراء تصوير مقطعي محوسب معزز بالصبغة للبطن والحوض بشكل عاجل. كشف الفحص عن حلقة متجمعة من الأمعاء الدقيقة (حلقات الصائم) مع وجود حلقات معوية جانبية وأمامية للقولون الصاعد، مرتبطة بفرع مسحوب من الأوعية المساريقية. كان هناك دليل على وجود عيب محتمل في المساريقا. هذه النتائج أشارت إلى احتمال وجود فتق عبر المساريقا (داخلي).

بناءً على التدهور السريري للمريض ونتائج الأشعة المقطعية المقلقة، تم اتخاذ القرار بالمضي قدماً في الجراحة الطارئة

التدبير الجراحي

نتائج العملية

تم إجراء فتح البطن الجراحي الطارئ، والذي كشف عن نتائج حرجة لم يتم تقديرها بشكل كامل في التصوير قبل الجراحة

1. سائل حر في التجويف البريتوني، مما يشير إلى التهاب الصفاق
2. مناطق متعددة من النخر والثقب تؤثر على عدة أجزاء من القولون
   • الثنية الكبدية
   • القولون المستعرض
   • جزء من القولون النازل

هذه النتائج مثلت حالة شديدة من التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة، وهي حالة مهددة للحياة تتطلب تدخلاً فورياً

العملية الجراحية

نظراً لمدى وشدة إصابة القولون، قام الفريق الجراحي بقيادة الدكتور محمد عراقي، استشاري الجراحة العامة والمناظير ورئيس قسم الجراحة في مستشفى برجيل، الشارقة، بإجراء العملية التالية:

1. استئصال القولون الموسع: استئصال أجزاء الأمعاء المصابة، بما في ذلك القولون الصاعد، والقولون المستعرض، وجزء من القولون النازل
2. إنشاء فتحة مؤقتة: تم إنشاء فغر القولون في الجانب الأيمن لتحويل مسار البراز
3. ناسور مخاطي: تم تشكيل ناسور مخاطي في الجانب الأيسر من الجزء البعيد من الأمعاء
4. غسيل شامل: تم ري التجويف البطني بشكل كامل لتقليل التلوث البكتيري
5. التصريف: تم وضع مصرفين كبيرين لمراقبة المضاعفات المحتملة بعد العملية

الرعاية بعد العملية الجراحية

بعد الجراحة، تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة الدقيقة وعلاج المضاعفات الإنتانية المحتملة. كانت فترة ما بعد الجراحة ناجحة، مع تحسن تدريجي في وظائف الأمعاء وتحسن سريري عام. وتم في النهاية خروج المريض من المستشفى في حالة مستقرة.

التحقيق التشخيصي واستنتاج الحالة

بعد التعافي، تم البدء في تقييم شامل لتحديد السبب الكامن وراء هذه الحالة غير المعتادة من التهاب القولون الإقفاري لدى شاب بالغ. بعد فحوصات مفصلة، تبين أن المريض يعاني من اعتلال تخثر خلقي (اضطراب وراثي في تخثر الدم)، والذي تم تحديده كأكثر الأسباب احتمالاً لإصابته بالتهاب القولون الإقفاري.

أبرز هذا الاكتشاف أهمية النظر في الأسباب غير الشائعة للإقفار في المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل الخطر التقليدية لأمراض الأوعية الدموية. يمكن لاعتلالات التخثر الخلقية أن تخلق حالة فرط تخثر، مما يؤدي إلى تكوين جلطات في الأوعية المساريقية وما يتبع ذلك من ضرر إقفاري للأمعاء.

النقاش

الأهمية السريرية

هذه الحالة توضح عدة نقاط سريرية مهمة:

1. عرض غير نمطي: التهاب القولون الإقفاري نادر في البالغين الشباب ويجب أن يدفع إلى التحقيق عن أسباب كامنة غير معتادة مثل فرط تخثر الدم، التهاب الأوعية الدموية، أو تشوهات الأوعية الدموية.
2. تحديات التشخيص: كان العرض الأولي ونتائج التصوير تشير إلى التهاب القولون لكنها لم تكشف فوراً عن شدة الحالة. يسلط تدهور حالة المريض السريع بعد التحسن الأولي الضوء على الطبيعة التدريجية المحتملة لمرض الأمعاء الإقفاري.
3. القرار الجراحي: توضح هذه الحالة الأهمية الحاسمة للتدخل الجراحي في الوقت المناسب في حالات الاشتباه في إقفار الأمعاء. إن تأخير الجراحة عند وجود علامات التهاب الصفاق يمكن أن يزيد بشكل كبير من معدلات المراضة والوفيات.
4. دور استئصال القولون الموسع: في حالات نقص التروية الدموية الواسعة في القولون مع ثقوب متعددة، غالباً ما يكون استئصال القولون الموسع مع تحويل مؤقت ضرورياً للسيطرة على الإنتان وإزالة جميع الأنسجة المتضررة.

اعتلال التخثر الخلقي والتهاب القولون الإقفاري

ان العلاقة بين اضطرابات التخثر الخلقية والتهاب القولون الإقفاري تستحق اهتماماً خاصاً. يمكن لمختلف أنواع الميل للتخثر الوراثي أن تؤدي إلى تخثر شرياني ووريدي في الدورة الدموية المساريقية:

• طفرة العامل الخامس ليدن
• طفرة جين البروثرومبين
• نقص بروتين سي أو إس
• نقص مضاد الثرومبين الثالث
• فرط هوموسيستين الدم

في المرضى المصابين بهذه الحالات، حتى الانخفاضات البسيطة في تدفق الدم المساريقي والتي قد يتحملها الأشخاص ذوو التخثر الطبيعي يمكن أن تؤدي إلى سلسلة من التجلط ونقص التروية وموت الأنسجة. هذا يؤكد أهمية النظر في التخثر الوراثي عند تشخيص التهاب القولون الإقفاري، خاصة لدى المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل خطر أخرى.

النهج الجراحي لالتهاب القولون الإقفاري مع الانثقاب

التدبير الجراحي لالتهاب القولون الإقفاري المصحوب بالانثقاب يتبع عدة مبادئ رئيسية:

1. التحكم في التلوث: إزالة الأمعاء المثقوبة وغسل التجويف البريتوني لتقليل الحمل البكتيري وتقليل المضاعفات الإنتانية
2. استئصال كامل للأنسجة غير القابلة للحياة: التأكد من إزالة جميع الأجزاء المصابة بنقص التروية، مما يتطلب غالباً تقييم حيوية الأنسجة من خلال الفحص المباشر، وتقييم النزيف عند حواف القطع، وأحياناً تقييم دوبلر أثناء العملية الجراحية
3. استراتيجية السيطرة على الضرر: في المرضى المصابين بحالات حرجة، قد يكون من الضروري اتباع نهج مرحلي، يبدأ باستئصال وتحويل أولي يتبعه لاحقاً استعادة الاتصال المعوي بمجرد استقرار حالة المريض.
4. إنحراف البراز المؤقت: إنشاء فتحة اصطناعية لحماية أي مفاغرة أو لتبسيط الإجراء الأولي عندما تكون حالة المريض غير مستقرة. وهذا غالباً ما يكون ضرورياً في حالات التهاب الصفاق البرازي لمنع المزيد من التلوث.

في هذه الحالة، يمثل استئصال القولون الموسع مع فتحة نهائية وإنشاء ناسور مخاطي تطبيقاً لهذه المبادئ، مع إعطاء الأولوية لبقاء المريض على قيد الحياة في موقف يهدد حياته.

اعتبارات ما بعد الجراحة

الإدارة قصيرة المدى

بعد الجراحة لعلاج التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة، هناك عدة جوانب حاسمة للرعاية:

1. تحقيق الاستقرار الديناميكي الدموي: الحفاظ على تروية كافية لمنع المزيد من الضرر الإقفاري للأعضاء الأخرى
2. المضادات الحيوية واسعة الطيف: استمرار إعطائها للسيطرة على التهاب البطن متعدد الجراثيم
3. الدعم الغذائي: البدء المبكر في التغذية لدعم التئام الجروح ووظائف المناعة
4. الوقاية من الجلطات: نظراً لحالة فرط التخثر الأساسية، يعد التخثير المضاد المناسب ضرورياً بمجرد السيطرة على خطر النزيف
5. إدارة الفغر: المشاركة المبكرة لأخصائيي رعاية الفغر لتحسين التكيف ومنع المضاعفات

التخطيط طويل المدى

بمجرد التعافي من الحدث الحاد، تدخل عدة اعتبارات في الاعتبار:

1. التحقيق وعلاج اضطراب التخثر الكامن: تقييم دموي مفصل وخطة علاج طويلة المدى، قد تشمل العلاج بمضادات التخثر
2. استعادة الاستمرارية المعوية: تقييم إمكانية إرجاع الفغر وإجراء المفاغرة بين القولون والقولون أو بين اللفائفي والقولون، ويتم النظر فيها عادة بعد 3-6 أشهر
3. المراقبة: متابعة منتظمة لرصد تكرار نقص التروية أو المضاعفات الأخرى
4. اعتبارات جودة الحياة: معالجة التأثير النفسي والاجتماعي للفغر المؤقت أو الدائم

المنظور المستقبلي

التقدم في التشخيص

التشخيص المبكر لالتهاب القولون الإقفاري قد يمنع المضاعفات الشديدة التي شوهدت في هذه الحالة. هناك عدة وسائل مستجدة قد تساعد في هذا الصدد:

1. المؤشرات الحيوية: أظهر بروتين ربط الأحماض الدهنية المعوي (I-FABP) والسيترولين وحمض D-لاكتيك نتائج واعدة كعلامات مبكرة للإقفار المعوي
2. التصوير المتقدم: يمكن لبروتوكولات التصوير المقطعي للأوعية الدموية المصممة خصيصاً للأوعية المساريقية أن تحسن اكتشاف التغيرات الإقفارية المبكرة
3. التقييم بمنظار القولون: قد يؤدي التقييم المبكر بالمنظار باستخدام تقنيات مثل التصوير ضيق النطاق إلى تحسين رؤية التغيرات الإقفارية في الغشاء المخاطي

الابتكارات العلاجية

تشمل المناهج العلاجية المتطورة التي قد تحسن نتائج التهاب القولون الإقفاري:

1. التدخلات داخل الأوعية الدموية: رأب الأوعية بالبالون أو تركيب الدعامات في الأوعية المساريقية في حالات انسداد الأوعية
2. مضادات التخثر الجديدة: قد توفر مضادات التخثر الفموية المباشرة مزايا على العلاج التقليدي للمرضى المصابين باعتلال التخثر
3. العلاجات المستهدفة: عوامل تستهدف بشكل خاص التسلسل الالتهابي في إصابة نقص التروية وإعادة التروية

الخاتمة

هذه الحالة من التهاب القولون الإقفاري مع ثقوب متعددة في مريض شاب يعاني من اعتلال تخثر خلقي كامن توضح أهمية النظر في المسببات غير الشائعة في الحالات غير النمطية. وتؤكد النتيجة الناجحة قيمة التدخل الجراحي السريع مع الاستئصال المناسب والتحويل المؤقت في علاج هذه الحالة المهددة للحياة.

للأطباء السريريين، تؤكد هذه الحالة عدة دروس رئيسية:

1. يجب تضمين التهاب القولون الإقفاري في التشخيص التفريقي لآلام البطن الحادة حتى في المرضى الأصغر سناً الذين لا يعانون من عوامل الخطر النموذجية
2. يمكن أن يحدث تدهور سريع في التهاب القولون الإقفاري، مما يستلزم المراقبة الدقيقة وعتبة منخفضة للتدخل الجراحي
3. استئصال القولون الموسع مع تحويل مؤقت يمثل نهجاً مناسباً للسيطرة على الضرر في حالات الثقوب المتعددة
4. يجب التحري عن اضطرابات التخثر الكامنة في حالات التهاب القولون الإقفاري دون سبب واضح، خاصة لدى المرضى الأصغر سناً

تُظهر الإدارة الناجحة لهذه الحالة المعقدة في مستشفى برجيل الشارقة المستوى العالي من الخبرة الجراحية والرعاية الشاملة المتوفرة في المؤسسة، مما يتيح العلاج الفعال للحالات النادرة والمهددة للحياة

الخبراء